Sudarytos naujos plaučių embolijos diagnostikos, gydymo ir profilaktikos rekomendacijos
Plaučių embolija (PE) – didžiulė šiuolaikinės medicinos problema. Staiga atsiradusi plaučių arterijos šakų okliuzija, gali sąlygoti ūminį, gyvybei grėsmingą, bet potencialiai grįžtamą dešiniojo skilvelio nepakankamumą. Vien JAV per metus nuo PE miršta apie 600 tūkst. žmonių. Taikant adekvatų gydymą krešėjimo sistemą veikiančiais vaistais, didžioji dalis pacientų po įvykusios plaučių embolijos visiškai pasveiksta. Tačiau ne iki galo ištirpdytas trombas gali sąlygoti ilgalaikes komplikacijas: plautinę hipertenziją ar nesinormalizuojančią plaučių kraujotaką, kas labai ženkliai padidina sergamumą. Diagnozę nustatyti gana sunku, dalis atvejų išlieka neatpažinti. Visa tai sąlygojo būtinybę išleisti naujas PE diagnostikai, gydymui ir profilaktikai skirtas rekomendacijas. Apie šių gairių atnaujinimą ir svarbą diagnozuojant bei gydant PE kalbamės su atnaujintų gairių redaktoriumi LSMU pulmonologijos ir imunologijos klinikos profesoriumi Skaidriumi Miliausku.
Kas paskatino sudaryti naujas PE embolijos ir gydymo gaires?
Pastaraisiais metais daugelyje pasaulio šalių iš esmės pasikeitė PE diagnostikos ir gydymo algoritmai. Sukurti saugesni ir patogesni vartoti naujieji geriamieji antikoaguliantai, kurie efektyvumu nenusileidžia nuo anksčiau į klinikinę praktiką įdiegtų ir naudojamų vaistų. Iki šiol Lietuvoje tarp įvairių specialybių gydytojų nemažai painiavos sukeldavo PE diagnozės formulavimas bei skirtingų diagnostinių terminų vartojimas. Visa tai sąlygojo būtinybę išleisti naujas PE diagnostikai, gydymui ir profilaktikai skirtas rekomendacijas.
O šiaip dirbant klinikinį darbą didelėje daugiaprofilinėje ligoninėje pastebėjome, kad per pastaruosius dešimt metų gerokai padaugėjo ligonių, kuriems buvo diagnozuota plaučių embolija ir į pulmonologijos ir alergologijos skyrių jie stacionarizuoti jau diagnozę nustačius skubiosios pagalbos skyriuje. Tai yra labai gerai. Pagerėjusią PE diagnostiką lemia ne tik labiau prieinami diagnostikos tyrimai, bet ir šios ligos rizikos veiksnių vertinimo pokyčiai.
Klinikinėje praktikoje vis dar mažai naudojami įvairūs PE rizikos vertinimo klausimynai. Kokia Jūsų nuomonė apie juos?
Klinikinis objektyvus ligonio tyrimas įtariant PE būtinas ir svarbus diagnostikos metodas. Kiekvienas gydytojas, remdamasis asmenine patirtimi, anamnezės ir objektyvaus tyrimo duomenimis, atlikęs rutininius (pirmos eilės) tyrimus (EKG, krūtinės ląstos rentgenogramą, o jeigu įtariamas kvėpavimo nepakankamumas, arterinio kraujo dujų tyrimą), įvertina PE klinikinę tikimybę (PE tikėtina arba PE mažai tikėtina). Ambulatorinėmis sąlygomis, skubiosios pagalbos skyriuose visais atvejais klinikinę PE tikimybę siūlome vertinti naudojantis Velso klausimynu. Galima naudoti ir kitus patvirtintus klausimynus (pvz., modifikuotą Ženevos). Klausimynai yra paprasti, lengvai naudojami. Pagal Velso klausimyno balų sumą PE klinikinė tikimybė vertinama taip: PE tikėtina arba PE mažai tikėtina. Tinka tik ambulatoriniams ligoniams. Apibendrinant galime teigti, kad atskiri klinikiniai požymiai ir rutininiai diagnostiniai tyrimai leidžia įtarti diagnozę ir pradėti gydymą antikoaguliantais. Tačiau reikia nepamiršti, kad vėliau PE diagnozė turi būti patvirtinta arba atmesta kitais tyrimais. Esant tikėtinai PE, gydymas turi būti pradėtas nedelsiant.
Kada reikia įtarti PE ir atlikti visus diagnostinius tyrimus?
PE klinikinė išraiška gali būti labai įvairi: nuo besimptomės ligos iki staigios mirties. Kaip ir sergant giliųjų venų tromboze (GVT), PE negali būti diagnozuojama remiantis tik klinikiniais duomenimis, nes simptomai ir požymiai nėra pakankamai specifiški ir jautrūs. Įtariant PE iš turimų klinikinių duomenų, labai svarbu teisingai interpretuoti tyrimų rezultatus ir pasirinkti tolesnę diagnostikos taktiką. Visiems ligoniams atliekami rutininiai diagnostiniai instrumentiniai tyrimai (krūtinės ląstos rentgenograma, elektrokardiograma (EKG), arterinio kraujo dujų tyrimas įtariant kvėpavimo funkcijos nepakankamumą) negali nei patvirtinti, nei paneigti PE diagnozės.
Didelės rizikos PE – gyvybei grėsminga būklė. Dažniausiai tokioje klinikinėje situacijoje atliekant diferencinę diagnostiką PE reikia atskirti nuo kardiogeninio šoko, ūminės vožtuvų disfunkcijos, širdies tamponados, aortos atsisluoksniavimo ir kt. Rekomenduojama skubi krūtinės ląstos KT, jei ligonio būklė sunki – echokardiografija prie ligonio lovos. Echokardiografija gali atskleisti netiesioginius ūminės plautinės hipertenzijos požymius ar dešiniojo skilvelio perkrovą, jei hemodinamiką sutrikdė ūminė PE (kartais transtorakalinės echokardiografijos metu galima pamatyti trombus dešiniojoje širdyje). Esant nestabiliai ligonio būklei, PE diagnozė gali būti patvirtinama remiantis vien tik netiesioginiais PE echokardiografiniais požymiais.
Įtariant nedidelės (vidutinės arba mažos) rizikos PE, diagnozuojant remiamasi:
• Anamnezės ir objektyvaus tyrimo duomenimis;
• Rutininiais diagnostiniais tyrimais (EKG, arterinio kraujo dujos, krūtinės ląstos rentgenograma);
• Klinikinės tikimybės įvertinimu (PE tikėtina ir PE mažai tikėtina);
• Ddimero tyrimu ambulatoriniams ligoniams esant mažai tikėtinai PE;
• PE patvirtinančiu arba paneigiančiu tyrimu.
Plačiau skaitykite „Pulmonologija, imunologija ir alergologija“ Nr. 1, 2013