Išeminė širdies liga: stabili krūtinės angina

2013-06-27 Lietuvos naujienos

Išeminė širdies liga: stabili krūtinės angina

 

Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) vidutinio amžiaus Lietuvos gyventojų bendrojoje mirčių struktūroje užima pirmą vietą, tiek moterų, tiek vyrų. Populiacinių tyrimų duomenys rodo, kad sergamumas ŠKL ir mirštamumas nuo jos priklauso nuo amžiaus: senėjant sergamumas padidėja daugiau kaip du kartus. Vyrai ŠKL serga gerokai dažniau nei moterys [1–3]. Nustatyta, kad 45–54 metų vyrų grupėje krūtinės anginos paplitimas padidėja iki 2–5 proc., o 65–74 metų – net iki 11–20 proc., palyginti su jaunesnio amžiaus vyrais. Krūtinės angina pasireiškia atitinkamai 0,5–1 ir 10–14 proc. šio amžiaus moterų. Vyresnių negu 75 m. vyrų ir moterų grupėse krūtinės anginos dažnumas supanašėja. Atsižvelgiant į šiuos duomenis galima suskaičiuoti, kad Europoje krūtinės anginą patiria apie 30–40 tūkstančių gyventojų iš vieno milijono [4]. Kita labai svarbi dalis asmenų, nukenčiančių nuo šios ligos, – besimptomiai didelės kardiovaskulinės rizikos ligoniai, t. y. tie, kurie nejaučia jokių ligos simptomų, tačiau turi riziką susirgti šia liga ir mirti nuo jos.

Įvadas

Išeminės širdies ligos profilaktikos priemonių taikymo intensyvumas priklauso nuo rizikos (tikimybės) ir jos dydžio (maža, vidutinė, didelė) susirgti per tam tikrą laikotarpį (≤ 10 metų ir > 10 metų). Kuo didesnė rizika susirgti ŠKL per trumpesnį laikotarpį, tuo agresyvesnės profilaktikos priemonės taikytinos. Besimptomės IŠL rizikos valdymas pirminės profilaktikos atveju, kitaip negu antrinės, yra griežtai apibrėžtas. Pirmiausia rekomenduojama sveika gyvensena (nuo visuomenės sveikatos pereinama prie individualios), po to specifinis gydymas (nuo pirminės profilaktikos pereinama prie antrinės profilaktikos). Rizikos nustatymui naudojami pagrindiniai rizikos veiksniai, kurių įtaka išeminės širdies ligos (IŠL) rizikai patvirtinta moksliniais tyrimais. Pagrindinių IŠL rizikos veiksnių tarpusavio sąsajos ir jų įtaka išeminės širdies ligos IŠL rizikai buvo nagrinėta Framingham tyrime [6]. Absoliučiosios rizikos nustatymas padeda išskirti didelės rizikos besimptomius asmenis, kuriems reikalingas intensyvus riziką mažinantis gydymas. Europos draugijų sutarimu didelė rizika nustatoma tada, kai tikimybė susirgti IŠL per dešimt metų didesnė nei 20,0 proc. [7]. Besimptomių ligonių ir ligonių, kuriems IŠL diagnozuota, rizika numirti nuo šios ligos yra panaši, todėl šiems asmenims taikomos visos pirminės, antrinės ir tretinės profilaktikos priemonės, kurios pailgina gyvenimo trukmę ir kokybę.

Išeminės širdies ligos etiopatogenezė

Krūtinės anginos skausmas yra pagrindinis ir dažniausias ligos simptomas, kurį lemia sutrikusi miokardo aprūpinimo deguonimi ir jo suvartojimo pusiausvyra [8]. Sutrikusio aprūpinimo deguonimi priežastys:

  • Ekstrakardinės:
    • mažas kraujo įsisotinimas deguonimi,
    • anemija,
    • lėtinės ir ūminės plaučių ligos;
  • Kraujagyslinės:
    • sutrikusi kraujo tėkmė (mažas arterijos intraliuminarinis spindis dėl spazmo, aterosklerozės, padidėjusio ar sumažėjusio tonuso, kraujagyslės sienelės sustorėjimas),
    • sulėtėjusi kraujo tėkmė (plačios persitvarkiusios arterijos, endotelio disfunkcija);
  • Mikroangiopatija – smulkiausių artriolių pažeidimas (cukrinis diabetas, dislipidemija);
  • Sutrikęs deguonies pasisavinimas miokarde ir kardiomiocite įvairios kilmės kardiomiopatijos, ūminio išeminio sindromo, padidėjusio galinio diastolinio tūrio atvejais;
  • Sutrikęs veninio kraujo nutekėjimas – sulėtėja kraujotaka ir medžiagų apykaita miokarde, padaugėja įvairių metabolitų;
  • Padidėjęs deguonies suvartojimas streso, suaktyvėjusios simpatoadrenerginės sistemos sąlygomis, kai didėja širdies susitraukimų dažnumas, miokardo kontraktiliškumas, vazokonstrikcijas, pavyzdžiui, esant tireotoksikozei. Kai yra miokardo išemija, išsiskiria mediatorius adenozinas, kuris dirgina nervų galūnėlių A2 receptorius. Toliau nervų galūnėlėmis impulsas perduodamas į stuburo smegenis ir CNS, kur ši informacija suvokiama kaip skausmas.

Miokardo funkciniai ir morfologiniai pokyčiai:

  • Prisnūdęs miokardas (hibernacija) – grįžtama kairiojo skilvelio disfunkcija dėl pablogėjusio miokardo aprūpinimo krauju. Atkuriama revaskuliarizacija.
  • Priblokštas miokardas – grįžtama mechaninė miokardo disfunkcija po atkurtos reperfuzijos.
  • Sužalotas miokardas – subendokardinė mikronekrozė dėl keletą valandų užtrukusios išemijos. Tik iš dalies grįžtama būklė.
  • Apoptozė – programuota ląstelių žūtis dėl lėtai ryškėjančios kairiojo skilvelio disfunkcijos.
  • Skilvelių persitvarkymas (remodeliavimasis) – skilvelių struktūros, formos ir dydžio pokyčiai, susiję su miokardo pažeidimu bei skilvelių tūrio ir spaudimo perkrovos.

Vis dėlto dažniausia stabilios krūtinės anginos (SKA) priežastis yra aterosklerozinis vainikinių arterijų (VA) pažeidimas [9].

 

Keturi pagrindiniai klinikiniai sindromai, sąlygojantys lėtinę išeminę širdies ligą [4]:

  • Stabili krūtinės angina, kurią sukelia epikardinių vainikinių arterijų ateroskleroziniai pokyčiai. Krūvio mėginys – pirmiausias diagnostikos metodas, o kai jo negalima atlikti arba rezultatai abejotini, tikslinama atliekant krūvio echokardiografiją. Prognozė patenkinama, metinis mirštamumas – apytikriai 2 proc. Rizika didesnė, jei yra kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimų.
  • Prinzmetalio krūtinės angina dėl VA spazmo, kai elektrokardiogramoje registruojami išeminiai ST pokyčiai, kurių nelieka praėjus skausmui, arba koronografijos metu nustatomas VA spazmas.
  • X sindromas – krūtinės anginos skausmas, pasireiškiantis fizinio krūvio metu, kai elektrokardiogramoje registruojamas nusileidęs ST segmentas, bet angiografija VA pokyčių nenustatoma, nėra širdies segmentinės kontrakcijos sutrikimų.
  • Išeminė kardiomiopatija pasireiškia įvairiais klinikiniais simptomais ir požymiais, kuriuos sukelia kairiojo skilvelio disfunkcija, dėl vainikinės kraujotakos sutrikimų. Prognozė priklauso nuo KS disfunkcijos laipsnio.

Stabilios krūtinės anginos klinika

Bet kurios kilmės krūtinės angina pasireiškia angininiu skausmu [8]. Vertinant anginos skausmą būtina išsiaiškinti skausmo pobūdį, lokalizaciją, plitimo kryptį, skausmo trukmę, veiksnius, kurie turi įtakos skausmo atsiradimui ir išnykimui, skausmo reakcijai į nitrogliceriną. Pagal tai sprendžiama, ar skausmas tipinis ar ne. Tipinis krūtinės anginos skausmas – maudžiančio, spaudžiančio pobūdžio už krūtinkaulio, priekinėje krūtinės ląstos pusėje ir plintantis į žandikaulį, kaklą, kairiąją ranką ar petį, trunkantis 10–15 min., praeinantis nuo nitroglicerino arba pasėdėjus ramiai. Kai kuriais atvejais, krūtinės anginos skausmas gali plisti į epigastriumą, dešinįjį petį ar ranką, į tarpumentę, žandikaulį, dantis, galvą. Taip pat labai svarbu išsiaiškinti krūtinės anginą skatinančius veiksnius; fizinio krūvio ir streso įtaką, psichoemocinę būklę, ar įtakos neturėjo šalta aplinka, maistas ir t. t. Krūtinės anginą gali mėgdžioti kitų somatinių ligų, sukeliamas skausmas, kuris perduodamas per tuos pačius stuburo neuronus, atsakingus už skausmo signalo perdavimą iš širdies. Tokiais atvejais gali būti suklysta diagnozuojant krūtinės anginą (2 lentelė).

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 4, 2013