Dr. Jolita Badarienė
VUL SK Kardiologijos ir angiologijos centras
Arterinės hipertenzijos (AH) gydymo taktikai nuspręsti būtina įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) riziką, kuri klinikinėje praktikoje gali būti vertinama kaip maža, vidutinė, didelė ir labai didelė. 2012 m. EKD ŠKL profilaktikos gairėse aiškiai apibrėžiama, kokiais atvejais hipertenzija iš karto pradedama gydyti vaistais. Beje, būtina pabrėžti, kad netgi nedidelę AH būtina pradėti gydyti nedelsiant, jeigu pacientas priskiriamas didelės ar labai didelės rizikos grupėms.
Labai didelės ŠKL rizikos grupei priskiriami pacientai, kuriems invaziniais ar neinvaziniais tyrimo metodais dokumentuota išeminė širdies liga (IŠL) (miokardo infarktas, atlikta PTVAA, AVAJO), persirgę insultu, kuriems diagnozuota periferinė arterijų liga, sergantys cukriniu diabetu (CD), turintiems vieną ar daugiau ŠKL rizikos veiksnių arba organų taikinių pažeidimų (pvz., mikroalbuminurija), esant inkstų funkcijos nepakankamumui (GFG < 30 ml/min./1,73 m2), ir tais atvejais, kai ŠKL rizika pagal SCORE skaičiuoklę viršija 10 proc.
Didelės ŠKL rizikos grupei priskiriami pacientai, kuriems nustatytas ženkliai padidėjęs bent vienas rizikos veiksnys, pavyzdžiui, nustatyta šeiminė dislipidemija, ar sunki arterinė hipertenzija; sergantys CD (1 ar 2 tipo) be ŠKL rizikos veiksnių ir be organų taikinių pažeidimo; kuriems nustatyta vidutinio sunkumo lėtinė inkstų liga (GFG 30–59 ml/min./1,73 m2) ar kuriems apskaičiuota mirtinos ŠKL išsivystymo per 10 metų rizika pagal SCORE skaičiuoklę, yra ≥ 5 proc. ir < 10 proc.
Pati AH yra ne tik nazologinis vienetas, bet ir didysis nepriklausomas išeminės širdies ligos (IŠL), insulto, inkstų ligos rizikos veiksnys. Beje, padidėjusį kraujospūdį turi apie trečdalis populiacijos, o apskritai AH susirgti rizikuoja apie 90 proc. pacientų. AH nustatoma apie 70 proc. pacientų, kuriuos ištiko pirmas miokardo infarktas, o iš sergančių širdies nepakankamumu padidėjusį AKS turi 74 proc. pacientų.
Kaip pradėti gydyti arterinę hipertenziją
Vaistais nedelsiant būtina pradėti gydyti tuos pacientus, kuriems nustatyta 3 laipsnio AH arba 1 ar 2 laipsnio AH esant didelei arba labai didelei ŠKL rizikai. Labai svarbu skirti tinkamą pradinį gydymą: juos galima pradėti gydyti vaistų deriniu mažomis dozėmis.
2011 metais „Hipertenzijos“ žurnale buvo pristatyta maždaug 210 tūkst. gydytų pacientų analizė. Paaiškėjo, kad pacientams, kurie buvo pradėti gydyti vaistų deriniu, rizika sumažėjo 11 proc., palyginti su pacientais, vartojusiais vieną vaistą. Per visą stebėjimo laikotarpį vaistų derinio grupėje ŠKL rizika sumažėjo 26 proc. daugiau nei vieno vaisto grupėje. Taigi kasdienėje klinikinėje praktikoje gydymas antihipertenzinių vaistų deriniu turėtų būti pasirenkamas pirmiausiai, nes smarkiai sumažina ŠKL riziką. Gydant vaistų deriniais galima tikėtis geresnių gydymo rezultatų.
Vieni plačiausiai vartojamų yra angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus (AKFI) ir angiotenzino receptorių blokatoriaus (ARB) deriniai su amlodipinu arba hidrochlorotiazidiniu diuretiku, ypač atspariai AH gydyti. Nustatyta, kad šis derinys gali sumažinti arterinį kraujospūdį net 47–50 mm Hg. 2012 metų EKD ŠKL profilaktikos gairėse rekomenduojamas tikslinis AKS bendrojoje populiacijoje yra mažiau nei 140/90 mm Hg, o sergant cukriniu diabetu mažiau nei 130/80 mm Hg.
Kitas svarbus rizikos veiksnys – paros kraujospūdžio svyravimas. Kraujospūdžio svyravimas yra rizikos veiksnys išsivystyti insultui, ūminės išemijos komplikacijoms ir prieširdžių virpėjimui. Kaip žinoma, kraujospūdis naktį turėtų sumažėti, o rytinėmis valandomis – kilti. Tačiau įrodyta, kad dauguma ŠKL komplikacijų, ypač insultas, iki 80 proc. atvejų ištinka ryto valandomis – nuo 6 iki 12 val.
Pacientams, kurių paros kraujospūdis labai svyruoja, rekomenduojama skirti kalcio kanalų blokatorių, kurie veikia ilgai ir apsaugo nuo smarkaus AKS svyravimo. Pavyzdžiui, remiantis TOLERANCE tyrimo duomenims, gydant lerkanidipinu, tikslinis kraujospūdis pasiektas kas antram pacientui. Taip pat nustatyta, kad net 91 proc. ligonių šį vaistą vartoja nenutraukdami. Lerkanidipinas pasižymi ir inkstus apsaugančiu poveikiu, mažina inkstų pažaidą, proteinuriją: jau po mėnesio proteinurija sumažėjo 22 proc., o po 3 mėn. – 37 proc. lerkanidipiną vartojusių pacientų (1 pav.).
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 3, 2013