Gyd. rez.Gediminas Šemeklis
LSMU MA Gastroenterologijos klinika
Hospitalizuojant ir gydant ligoninėje bakterinė infekcija nustatoma 30 proc. ciroze sergančių pacientų. Daugumai jų būna ir ascitas. Visuomenėje įgyta infekcija sudaro 60 proc., o hospitalinė – 40 proc. atvejų. vyrauja spontaninis bakterinis peritonitas (SBP), šlapimo takų uždegimas, pneumonija, celiulitas. Šių bakterinių infekcijų atsiradimo riziką didina didelė Child-Pugh kriterijų skaitinė išraiška, varikozinis kraujavimas, mažas baltymo kiekis ascitiniame skystyje, buvęs SBP epizodas praeityje.
Užsikrėtusių cirozės pacientų mirštamumas yra didelis – siekia 38 proc. Infekcija skatina sisteminį organizmo atsaką trimis sunkėjančiomis būklėmis: sepsiu, sunkiu sepsiu (kai išsivysto kurio nors organo funkcijos nepakankamumas) ir sepsiniu šoku (kai nėra atsako skiriant adekvatų kiekį intraveninių skysčių hipotenzijai koreguoti). Hospitalinis sepsinio šoko sąlygotas mirštamumas cirozės ligonių grupėje siekia net 70 proc.
Ciroze sergančių pacientų imuninė reakcija į bakterijas yra pakitusi. Tai palengvina bakterijų translokaciją, kurią sergant ciroze sąlygoja padidėjęs žarnų sienelių laidumas ir nenormaliai greitas bakterijų dauginimasis virškinimo trakte. Bakterijų sužadinta citokinų „audra“ sunkima sepsio sukeliamą organų nepakankamumą.
Bakterinės infekcijos diagnostika
Pacientams, sergantiems dekompensuota ciroze, svarbiausia infekciją anksti diagnozuoti bei gydyti. Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais bei laboratorinių tyrimų duomenimis. Pradinėmis infekcijos stadijomis kai kurie užsikrėtusieji simptomų gali nepatirti, todėl hospitalizuojant ar būklei pablogėjus ligoninėje turi būti atliekama diagnostinė paracentezė, ascitinio skysčio, kraujo pasėlis, šlapimo tyrimas bei pasėlis, krūtinės ląstos rentgenograma siekiant nustatyti galimus infekcijos vartus ir kuo greičiau pradėti antibakterinį gydymą.
Infekciją nustatyti lengviau sepsio pradžioje. Tačiau sepsio kriterijus taikyti pacientams, sergantiems kepenų ciroze, sudėtingiau dėl menkesnės jų diagnostinės vertės. Sepsio diagnostiką apsunkina tai, kad: 1) sergant kepenų ciroze pagreitėjusi kraujo apytaka sąlygoja tachikardiją net ir nesant infekcijos požymių, 2) dažnai vartojama beta adrenoblokatorių, kurie retina širdies susitraukimų dažnį, 3) hepatinė encefalopatija yra lydima padažnėjusio kvėpavimo, 4) hipersplenizmas sąlygoja sumažėjusį baltųjų kraujo kūnelių skaičių.
Kadangi cirozės pacientams, kuriems yra ženklus kepenų funkcijos nepakankamumas, gali būti susilpnėjusi ūmios fazės baltymų, ypač CRB, sintezė, maža CRB koncentracija turi būti vertinama labai atsargiai.
Spontaninio bakterinio peritonito diagnostika
SBP apibūdinamas taip: buvusio sterilaus ascitinio skysčio užsikrėtimas nesant jokio intraabdominalinio infekcijos šaltinio. Apie 40–60 proc. atvejų sukėlėjas nustatomas iš ascitinio skysčio ar kraujo pasėlio. Būdingiausi SBP simptomai yra šie: pilvo skausmas, karščiavimas, vėmimas, žarnų nepraeinamumas, viduriavimas, hepatinė encefalopatija, kraujavimas iš virškinimo trakto, 8) inkstų funkcijos nepakankamumas (IFN).
SBP diagnozė patvirtinama paracentezės metu gautame ascitiniame skystyje radus > 250 polimorfonuklerinių ląstelių/mm3. Tai yra indikacija nedelsiant pradėti empirinę antibiotikoterapiją. Esant hemoraginiam ascitui, reikia apskaičiuoti paklaidą: 250 eritrocitų tenka 1 PMN ląstelė, todėl iš bendro PMN ląstelių skaičiaus turi būti atimama atitinkama apskaičiuotoji dalis.
Svarbiausia SBP atskirti nuo antrinio peritonito. Antrinio peritonito diagnozė labai tikėtina, jei nustatomi bent du iš šių kriterijų (Runyon kriterijai): 1) gliukozės kiekis < 50 mg/dl, 2) baltymo > 10 g/l, 3) LDH koncentracija kraujo serume viršija viršutinę normos ribą.
Šių kriterijų jautrumas diagnozuojant antrinį peritonitą yra 67 proc., o specifiškumas – 90 proc. Runyon kriterijai, ascitinio skysčio pasėlis (randama polimikrobinė infekcija) bei skubus pilvo organų kompiuterinis tyrimas yra pagrindiniai tyrimai, padedantys atskirtį SBP nuo antrinio peritonito.
Sergant kepenų ciroze, galimos ir kitos spontaninės infekcijos: spontaninė empiema – PMN pleuros skystyje ≥ 250/mm3 (nesant plaučių uždegimo), spontaninė bakteriemija – bakterijų augimas kraujo pasėlyje nesant jokių infekcijos vartų, šlapimo takų infekcija, pneumonija, celiulitas, antrinė bakteriemija (bakteriemija, susijusi su invazinėmis procedūromis ar kateterinis sepsis).
Plačiau skaitykite „Gastroenterologija ir hepatalogija“ Nr. 1(7), 2013