Edita Gasiūnienė
LSMU MA Pulmonologijos ir imunologijos klinika
Astma yra įvairialypė liga, nulemta visumos sąveikaujančių genetinių ir aplinkos veiksnių. Ja sergant lėtinis uždegimas pažeidžia visą bronchų medį nuo centrinių iki periferinių kvėpavimo takų [1]. Pastaruosius kelis dešimtmečius plačiai aptarinėjama smulkiųjų kvėpavimo takų patofiziologija (smulkiaisiais laikomi mažesnio nei 2 mm skersmens kvėpavimo takai) bei jų pokyčių įtaka astmos patogenezei [2–6]. Deja, nors apžvalgų daugybė, originalių duomenų stokojama, mat pasiekti ištirti smulkiuosius kvėpavimo takus yra sudėtinga, be to, neturima bendrų standartizuotų smulkiųjų kvėpavimo takų pokyčių vertinimo kriterijų.
Per pastaruosius metus paaiškėjo, kad svarbiausias būdas, padedantis interpretuoti astmos klinikos bei patologijos įvairovę, yra fenotipo nustatymas. Juo remiantis galima individualizuoti gydymą pagal kiekvieną fenotipą atskiram pacientui. Atsižvelgiant į fenotipą, pacientai suskirstomi į pogrupius pagal prognozę ir parenkamas individualus tinkamiausias gydymas. Astmos fenotipas grindžiamas keliais kriterijais: 1) kvėpavimo takų imuninio uždegimo savybės (t. y. eozinofilinė bei ne eozinofilinė astma); 2) sukeliančius veiksnius (pvz.: alergenai, profesiniai veiksniai, fizinis krūvis ar aspirinas); 3) klinikinės savybės, ypač ligos sunkumas ir atsakas į gydymą (t. y. sunki astma, linkusi dažnai paūmėti astma, astma su negrįžtama kvėpavimo takų obstrukcija, gydymui atspari astma) [7].
Smulkiųjų kvėpavimo takų patologijos įtaka astmos fenotipams iki šiol nebuvo aptariama, juo labiau nebuvo svarstoma tikimybė, kad galimas atskiras smulkiųjų kvėpavimo takų astmos fenotipas. Kyla klausimas, ar smulkiųjų kvėpavimo takų pokyčiai yra bendras visų astmos fenotipų bruožas ar jie būdingi tik konkretaus pogrupio pacientams. Galbūt smulkiųjų kvėpavimo takų pokyčiai lemia nepakankamą atsaką į gydymą inhaliuojamaisiais vaistais, ypač jei jie neveikia būtent smulkiųjų kvėpavimo takų. Iš tiesų sergant gydymui atsparia astma smulkieji kvėpavimo takai gali turėti lemiamą įtaką.
Smulkiųjų kvėpavimo takų patologija sergant astma
Kvėpavimo takų uždegimas ir remodeliavimasis – pagrindiniai astmos patologiniai požymiai [1]. Daugelio tyrimų duomenys rodo, kad, sergant astma, šie procesai vyksta ne tik stambiuosiuose, bet ir smulkiuosiuose kvėpavimo takuose [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Nuo astmos mirusių asmenų autopsijos duomenims, limfocitų ir eozinofilų skaičius esti padidėjęs tiek stambiuosiuose, tiek smulkiuosiuose kvėpavimo takuose. Periferinių kvėpavimo takų uždegimas gali būti netiesiogiai tiriamas matuojant azoto oksido (NO) koncentraciją iškvepiamame ore [14, 15]. Pasitelkus matematinius modelius, galima išskirti bronchinio bei alveolinio NO kiekį ir netiesiogiai įvertinti periferinių kvėpavimo takų uždegimą. Alveolinis NO siejamas su periferinių kvėpavimo takų uždegimo žymenimis (eozinofilų katijoninių baltymų koncentracija bei eozinofilų skaičiumi) astma sergančių vaikų [16] bei suaugusiųjų [17] bronchoalveoliniame skystyje (BAL). Sunkia astma sergančių pacientų iškvepiamame ore nustatomas didesnis alveolinio NO kiekis nei sergančių lengva bei vidutinio sunkumo astma.
Astmos patofiziologija. Smulkiųjų kvėpavimo takų vertinimas.
Normaliomis sąlygomis smulkieji kvėpavimo takai įtakos oro srauto pasipriešinimui beveik nedaro, tačiau endobronchine kateterizacija įrodyta, kad sergant astma jų pokyčiai gali reikšmingai prisidėti prie oro srauto pasipriešinimo [18].
Funkciniu požiūriu smulkiųjų kvėpavimo takų pokyčiai lemia periferinės ventiliacijos įvairialypiškumą, ankstyvą kvėpavimo takų užsidarymą ir oro spąstus. Nustatyta, kad, sergant astma, liekamasis tūris (angl. residual volume, RV) koreliuoja ir su periferinių kvėpavimo takų pasipriešinimu, tirtu atliekant endobronchinę kateterizaciją, ir su oro spąstų parametrais, vertintais didelės skiriamosios gebos kompiuterine tomografija [19, 20]. Taigi padidėjęs RV, o tiksliau padidėjęs RV santykis su visų plaučių talpa (TLC), galėtų būti oro spąstų rodiklis. Be to, įrodyta, kad forsuota gyvybinė talpa (FVC) atvirkščiai koreliuoja su RV ir TLC santykiu [21], todėl FVC gali būti laikomas oro spąstų žymeniu.
Daugiacentrio klinikinio atsitiktinių imčių dvigubai aklo tyrimo (ICAT-SE) metu buvo lyginamas itin smulkių dalelių BDP/F (Foster®) ir didelių dalelių FP/S (Seretide®) efektyvumas gydant vidutinio sunkumo ir sunkia astma sergančius pacientus. Nustatyta, kad abu vaistai efektyviai pagerina plaučių funkciją (FEV1), tačiau BDP/F efektyviau padidina forsuotą gyvybinę talpą (FVC), t. y. labiau nei FP/S sumažina plaučių hiperinfliaciją. Manoma, kad statistiškai didesnis FVC padidėjimas BDP/F grupėje susijęs su didesniu oro spąstų ir smulkiųjų kvėpavimo takų obstrukcijos sumažėjimu. Taip yra todėl, kad Foster® įkvepiamos dalelės yra itin smulkios, du kartus mažesnės nei kitų sudėtinių vaistų, todėl tolygiai pasiskirsto ir gydo visą bronchų medį, tiek stambiuosius, tiek smulkiuosius kvėpavimo takus (pav.).
Plačiau skaitykite „Pulmonologija, imunologija ir alergologija“ Nr. 1, 2013