Giedrė Keršienė, Goda Tikniūtė, Aurimas Mikalauskas
LSMU Medicinos akademija
Straipsnyje apžvelgiama kompleksinio regioninio skausmo sindromo klinikinio pažinimo raida, pradedant nuo pirmojo aprašymo medicininėje literatūroje XVI a. (Ambrozijus Pare) iki Tarptautinės skausmo tyrimų asociacijos paskelbtų diagnostikos kriterijų (2011 m.).
Supažindinama su istorinėmis asmenybėmis, padariusiomis didelę įtaką sindromo pažinimo eigai, pristatomi svarbiausieji XIX a. teoriniai atradimai, nulėmę šiuolaikinę klinikinę jutimų ir skausmo sampratą. Detaliai nagrinėjamos paskutiniųjų dešimtmečių teorinės diskusijos, padėjusios suformuoti dabartinius kompleksinio regioninio skausmo sindromo diagnostikos kriterijus.
Kompleksinį regioninio skausmo sindromą (KRSS) Tarptautinė skausmo tyrimų asociacija (TSTA) apibrėžia kaip besitęsiantį regioninį skausmą, savaiminį ar sukeltą, kylantį po traumų ar kitų audinių sužalojimų, neproporcingą savo trukme ir klinikiniais požymiais (2011 m. revizija). KRSS praeityje vadintas įvairiai: simpatine refleksine distrofija, kauzalgija, Sudecko atrofija, algodistrofija, praeinančia osteoporoze, ūmine kaulo atrofija. Naujasis terminas pradėtas vartoti tik 1994 metais. KRSS apibūdinančių terminų įvairovė skirtingais laikotarpiais atskleidžia, kaip kito šio skausmo sindromo samprata ir esminių jo patogenezės grandžių interpretacija.
Dar XVI amžiuje chirurgijos tėvu laikomas prancūzas Ambroise Paré aprašė deginantį skausmą po periferinio nervo trauminio pažeidimo. Gydydamas karalių Charles IX nuo raupų, A. Paré sukeldavo kraujavimą įpjaudamas ranką. Po tokio gydymo karalius skundėsi nuolatiniu skausmu, raumenų sąstingiu ir ribotais rankos judesiais [1]. Galima sakyti, kad Ambroise Paré buvo pirmasis, kuris kliniškai nusakė pagrindinį neuropatinio skausmo požymį – deginantį skausmą.
Tačiau pats svarbiausias neuropatinio skausmo sampratos raidai buvo devynioliktasis amžius, kuriame buvo padaryta daugybė tolesnę raidą nulėmusių neurologijos ir skausmo sensorikos atradimų. Juos paskatino ir palaikė moksliniai debatai, kilę po sėkmingai pirmąkart atliktos anestezijos (1845 m.). Nors kontraversijos, kas pirmasis jos autorius (W. C. Long, H. Wells, T. G. Morton, C. T. Jackson, Dr. Warren, J. Y. Simpson), netyla iki šiol. Netrukus po pirmosios anestezijos buvo paskelbti darbai apie motorinių ir sensorinių funkcijų specializaciją (1847 m.), kad priekinės nugaros smegenų šaknelės – motorinės, užpakalinės – sensorinės (C. Bernard, C. Bell, F. Magendie), kartu buvo nustatyta, kad sensoriniai impulsai, kartu ir skausmo transmisija iš periferijos plinta į centrą (J. Muller). 1849–1863 m. buvo pilnai nustatyta sensorinių takų kryžmė nugaros smegenyse: sensorinių laidų pradžia bei kryžiavimasis priklausomai nuo nugaros smegenų aukšto (Brown-Sequard). Skausmo jutimo pažinimui labai svarbi buvo 1852 m. paskelbta jutimų diskriminacijos teorija, kuria taktilinis jutimas atskirtas nuo skausmo jutimo (J. H. S. Beau, O. Landry). Vėliau šią teoriją papildė skausmo specifiškumo teorija (1894–1896 m.), pagal kurią odoje yra skirtingas sensorinis skausmo aparatas spaudimo, karščio, šalčio dirgikliams (von Frey), bei skausmo sumacijos teorija (1898 m.), kuri teigia, kad pakartotiniai šalčio, karščio, spaudimo, skausmo dirgikliai sumuojasi aplink stimulo zoną – hiperalgezija (Goldsheider). Pastarosios teorijos yra pagrindas klinikiniam somatosensoriniam neuropatinio skausmo vertinimui, o tai labai svarbu esant kompleksiniam regioniniam skausmo sindromui.
Po A. Paré ir kiti autoriai aprašė potrauminio skausmo simptomus, o 1872 metais Silas Weir Mitchellas apibendrino juos kauzalgijos terminu. Neuropatinio skausmo pionieriumi vadinamas amerikiečių gydytojas ir novelistas, Pilietinio karo metu gydydamas kareivius, nustatė ir aprašė lėtinio skausmo sindromą, pasireiškusį kariams po šautinių sužalojimų. Kareivių nupasakojamą deginantį skausmą jis pavadino kauzalgija. Šį terminą sudaro dviejų graikiškų žodžių, reiškiančių karštį ir skausmą, junginys [2]. Ypač didelis S. W. Mitchello indėlis aprašant neuropatinį skausmą: „Kitaip nei paprastas skausmas, stiprėjantis į vakarą, pažeisto nervo skausmas pažadina anksti ir kankina visą dieną. Nervo skausmo atokioji priežastis yra žaizdoje, o betarpiška priežastis – pačiame nerve. Kai po šautinių žaizdų lieka lėtinis nervo skausmas, jis paprastai yra deginantis. Deginimas visada atsiranda žaizdai gyjant ir nusakomas kaip deginantis garstyčių karštis, kaip karštis, šaižantis odą. Dažniausia deginančio skausmo vieta yra plaštaka ir pėda. Šaltis dažniau palengvina skausmą, o karštis jį blogina. Deginimas nėra atspindžio jutimas, kol sritį inervuojantys nervai nesustabdo skausmo. Pažeisto periferinio nervo skausmas patiriamas iškart prisilietus prie odos, kai centrinės nervų sistemos pažaidos skausmas juntamas po tam tikro laikotarpio. Nervo kontuzija dažniau yra rimta pažaida nei tiesioginis nervo sužalojimas, kuri paprastai pasireiškia lėtiniu skausmu. Pažeisti nervai kartais turi centrinės krypties progresuojantį blogėjimą. Pažeisti nervai kartais sukelia fibriliacinius spazmus ir mėšlungius. Nėra įmanoma paaiškinti, kodėl kartais visai identiškas pažeidimas pasiekia smegenis, o kartais ne. S. W. Mitchellas itin vaizdžiai aprašė daugelį neurologijos simptomų savo grožiniuose kūriniuose, o fantominis galūnės skausmas jo novelėje (The case of George Dedlow) buvo aprašytas pirmiau nei paskelbtas medicinos literatūroje.
Plačiau apie tai skaitykite „Skausmo medicina“ 2014 Nr. 1