Edita Buinauskaitė
LSMU MA Infekcinių ligų klinika
Vakarų Afrika – mums tolimas kraštas, tačiau žmonės vis daugiau ir dažniau keliauja, todėl apie Ebolos viruso sukeltą karštligę, plačiai aptarinėjamą spaudoje ir televizijoje, verta sužinoti išsamiau. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, paskutinis Ebolos viruso sukeltos ligos protrūkis, prasidėjęs 2013 m. pabaigoje ir PSO patvirtintas 2014 m. balandžio 3 d. Vakarinėje Afrikos dalyje, Gvinėjoje, jau išplito į Siera Leonę, Liberiją ir Nigeriją.
Šis Ebolos hemoraginės karštligės protrūkis yra didžiausias iš visų kada nors buvusiųjų. Rugpjūčio 12 d. PSO paskelbė apie pirmą patvirtintą Ebolos viruso infekcijos atvejį Europoje: Madrido ligoninėje mirė iš Liberijos grįžęs dvasininkas misionierius, 5 dienas gydytas nuo Ebolos hemoraginės karštligės.
Remiantis rugpjūčio 19 d. PSO pateiktais duomenimis, vien nuo rugpjūčio 14 iki 16 d. buvo pranešta apie keturiuose anksčiau minėtuose Afrikos regionuose nustatytus 113 naujų užsikrėtimo virusu atvejų, iš kurių 84 buvo mirtini [1]. Šie duomenys įrodo, jog Ebolos hemoraginės karštligės plitimo sparta yra gan didelė.
Etiologija
Ebolos virusas, vienas virulentiškiausių patogenų žmogui, pavadintas pagal Ebolos upę Kongo Demokratinėje Respublikoje, šalia kurios 1976 m. užregistruotas pirmasis ligos protrūkis. Šis virusas kartu su Marburgo virusu priklauso Filoviridae šeimai, kurios pavadinimas dėl virusų filamentinės struktūros kilęs iš žodžio filum (išvertus iš lotynų kalbos – „panašus į siūlą“). Ebolos virusas yra vienos grandinės RNR virusas, savo genomo sandara ir replikacijos mechanizmais panašus į rabdovirusą ir paramiksovirusą [2, 3].
Pagal klinikinę ligos raišką Ebolos virusas gali būti priskiriamas prie virusų, sukeliančių hemoraginę karštligę, kuri kliniškai pasireiškia koaguliacijos sutrikimu, padidėjusiu kapiliarų pralaidumo sindromu ir šoku [4, 5].
Pagal genetinę sandarą Ebolos virusas skiriamas į 5 atmainas (Zairo, Sudano, Dramblio Kaulo Kranto, Bundibugijo ir Restono), kurios skiriasi virulentiškumu ir sukeliamu mirštamumu [6]. Nuo 1976 m. Zairo viruso atmaina sukėlė daug ligos protrūkių (nuo 30 iki 300 atvejų), mirštamumas – 57–88 proc. [7–12]. Antroji atmaina, Sudano virusas, lėmė apytiksliai 50 proc. mirštamumą per keturias žinomas epidemijas: dvi Sudane 1970 m., vieną Ugandoje 2000 ir vieną Sudane 2004 m. [13–17]. Dramblio Kaulo Kranto virusas, trečioji Ebolos viruso atmaina, buvo identifikuotas kaip patogenas, sukėlęs ligą tik vienam po užsikrėtimo išgyvenusiam asmeniui, t. y. mokslininkui, tyrinėjusiam beždžionių populiacijas [18]. Pastebėjęs didelį didžiųjų beždžionių populiacijos sumažėjimą mokslininkas atliko miške rastos mirusios šimpanzės skrodimą ir taip užsikrėtė virusu.
2007 m. Ugandoje pasireiškė Bundibugijo virusas, ketvirtoji Ebolos viruso atmaina, sukėlusi hemoraginės karštligės protrūkius, bet nuo jos mirštamas (apytiksliai 30 proc.) buvo mažesnis nei siaučiant dažniausioms Zairo ir Sudano virusų karštligėmis. Nagrinėjant skirtumus tarp šio ir kitų Ebolos virusų atmainų, išsiaiškinta, jog ši atmaina panašiausia į Dramblio Kaulo Krante vyraujančią atmainą [19].
Penktoji atmaina, Restono virusas, gerokai skiriasi nuo kitų, nes dažniausiai aptinkamas gyvūnų rezervatuose Filipinuose, o Afrikoje nerandamas [20, 21]. Virusas pirmiausia buvo aptiktas JAV, kai 1989 m. importavus infekuotas makakas kilo mirtinos karštligės protrūkių. Iki 2008 m., kai Filipinuose prasidėjo kiaulių ligos protrūkis, apie Restono virusą daugiau nieko nebuvo žinoma. Tyrimų metu netikėtai buvo išsiaiškinta, jog kelios iš kiaulių buvo užsikrėtusios abiem virusais: ir Arteriviridae šeimos kiaulių reprodukcijos ir kvėpavimo sindromo virusu (KRKSV), ir Ebolos Restono virusu [22].
Epidemiologija
Ebolos viruso plitimas tarp laukinių primatų laikomas kontakto su neidentifikuotu viruso nešiotoju pasekme [23–26]. Epidemijas žmonių populiacijoje bei ligos protrūkių dažnėjimą per pastaruosius dešimtmečius galėjo paskatinti ir galimai sergančių ar mirusių šimpanzių ir gorilų vartojimas maistui, dėl ko smarkiai sumažėjo jų populiacija [26, 27]. Ebolos virusas tarpsta mažose gyvūnų populiacijose, kurios tampa infekcijos rezervuaru ir šaltiniu tiek žmonėms, tiek laukiniams primatams.
Šikšnosparniai jau seniai įtraukti į įtariamų viruso nešiotojų sąrašą dėl kelių filovirusų infekcijos protrūkių jų tankiai gyvenamose vietovėse. Šikšnosparniai į šį sąrašą patenka ir dėl to, jog gali nešioti kitus patogeninius RNR virusus, pavyzdžiui, pasiutligės sukėlėjus.
Laboratoriniai eksperimentai su gyvūnais rodo, jog filovirusai gali sukelti infekciją įvairiais keliais: alimentiniu, per kvėpavimo takus arba tiesioginio sąlyčio būdu, kai pažeistas odos vientisumas [7]. Rizika, kuri kyla priklausomai nuo sąlyčio pobūdžio pateikta lentelėje.
Žmogus Ebolos virusu užsikrečia tiesioginio kontakto būdu per ligonio kraują ar sekretus (pvz.: vėmalus, šlapimą, išmatas, galimai ir prakaitą). Epidemiologinių studijų duomenimis, šeimos nariai rizikuoja užsikrėsti, jei turi fizinį sąlytį su sergančiais artimaisiais, jų kūno skysčiais ar padeda paruošti mirusio ligonio kūną laidojimui [28]. Sveikatos priežiūros darbuotojai gali užsikrėsti infekcija, jei prižiūri pacientus, sergančius nediagnozuota Ebolos karštlige, nenaudodami apsauginių priemonių. Pavyzdžiui, 2014 metais Ebolos hemoraginės karštligės protrūkio metu jau užsikrėtė 170 sveikatos priežiūros darbuotojų [8].
Žmonės ir primatai gali užsikrėsti virusui patekus į burną ar į akis per virusu užterštas rankas [29]. Nors epidemiologiniai duomenys rodo, jog šie sukėlėjai itin retai perduodami iš žmogaus žmogui pro kvėpavimo takus, yra buvę atvejų, kai medicininių procedūrų metu naudojant aerozolius virusu užsikrėtė laboratorijoje dirbę asmenys.
Literatūroje pateikiama duomenų, kad medicininės procedūros kartais gali padidinti infekcijos plitimo greitį. Pavyzdžiui, 1976 metais Yambuke, Zaire, mažoje misionierių ligoninėje, kur gulėjo Ebolos virusu užsikrėtęs ligonis, medicinos darbuotojai leido antimaliarinius vaistus visiems karščiuojantiems pacientams. Kadangi visi švirkštai buvo plaunami tame pačiam vandens inde ir vėl naudojami, Ebolos virusas perduotas kitiems ligoniams – užkrėsta dar 100 žmonių. Visi jie susirgo žaibinės eigos Ebolos hemoragine karštlige ir mirė [30, 31 ].
Nėra įrodymų, jog filovirusai gali būti perduodami moskitų ar kitų nariuotakojų. Jei Ebolos virusai plistų šiuo būdu, epidemijos centrinėje Afrikoje butų daug didesnės ir gerokai sunkiau kontroliuojamos.
PSO duomenimis, mirštamumas nuo Ebolos viruso sukeltos ligos siekia iki 52 proc. (pagal Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centro (ULAC) 2014 m. rugpjūčio 28 d. pateiktus duomenis – 54 proc.) ir nuo paskutinio ligos protrūkio pradžios iki 2014-08-28 Gvinėjoje, Liberijoje, Siera Leonėje ir Nigerijoje užregistruoti 3069 įtariami ir patvirtinti Ebolos ligos atvejai, iš jų 1552 mirtini [1].
Patogenezė
Kadangi sunku atlikti klinikines studijas ligos protrūkio metu, beveik visi duomenys apie Ebolos viruso sukeliamos hemoraginės karštligės patogenezę buvo surinkti iš laboratorinių eksperimentų, atliktų su pelėmis, jūros kiaulytėmis ir mažosiomis beždžionėmis.
Manoma, jog nesvarbu, kokiu keliu virusas patenka į žmogaus organizmą, pirmieji užkrečiami makrogafai ir dendritinės ląstelės [5, 32]. Filovirusai pradeda daugintis iškart patekę į ląsteles – taip sukelia jų nekrozę ir paskleidžia didelį naujų viruso dalelių kiekį į užląstelinį tarpą. Pasklidęs po sritinius limfmazgius ir sukūręs tolesnes replikacijos zonas, virusas išplinta į dendritines ląsteles, fiksuoja ir imobilizuoja makrofagus kepenyse, blužnyje, skydliaukėje ir limfinės sistemos audiniuose. Greitą sisteminį išplitimą lemia viruso sukeltas I tipo interferono slopinimas [33]. Ligai progresuojant, užsikrečia hepatocitai, antinksčių žievės ląstelės, fibroblastai ir daugybė kitų tipų ląstelių, o tai sąlygoja išplitusią audinių nekrozę.
Be išplitusio audinių pažeidimo, filovirusai sukelia sisteminį uždegimo sindromą. Dėl to citokinai, chemocitokinai ir kiti prouždegimo mediatoriai išsilaisvina iš užkrėstų makrofagų ir kitų ląstelių [32]. Ebolos Zairo virusu infekuoti makrofagai gamina navikų nekrozės faktorių (TNF)-alfa, interleukiną (IL)-1 beta, IL-6, makrofago chemotaksio baltymą (MCP)-1 ir azoto monoksidą (NO) [34]. Šie ir kiti mediatoriai buvo nustatyti kraujo mėginiuose, paimtuose iš Ebolos virusu užsikrėtusių makakų ir ūmine Ebolos hemoragine karštlige sergančių pacientų Afrikoje [36, 37]. Iš nekrozavusių ląstelių išsilaisvinę irimo produktai stimuliuoja ir tų pačių mediatorių išsiskyrimą ir taip dar paūmina infekcinį atsaką. Kliniškai pasireiškia ne toksinis viruso poveikis organizmui, bet organizmo atsakas į išsiskyrusius mediatorius, kurie sukelia karščiavimą, bendrą silpnumą, vazodiliataciją, didesnį kraujagyslių pralaidumą, hipotenziją ir filovirusų hemoraginės karštinės sąlygotą šoką [38].
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 8, 2014