Rūta Nutautienė
RKL Vidaus ligų skyrius, pulmonologijos poskyris
Astma yra lėtinė kvėpavimo takų uždegimo liga, kurios paplitimo ir sergamumo rodikliai pastaraisiais metais pastebimai didėja daugelyje išsivysčiusių šalių, tarp jų ir Lietuvoje. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, šia liga serga maždaug 300 mln. žmonių (apie 4,4 proc. populiacijos) [1]. Įvairių šalių mokslininkai ypatingą dėmesį skiria klinikiniams stebėjimams bei moksliniams tyrimams, siekiant išsiaiškinti astmos atsiradimo priežastis, provokuojančius veiksnius, uždegimo kvėpavimo takuose ypatumus, kurie ilgainiui sąlygoja ligos progresavimą ir plaučių funkcijos sutrikimą.
Tačiau reikia nepamiršti, kad ne tik šie veiksniai gali lemti nesėkmingą astmos valdymą.
Gydytojams gerai žinoma laki frazė, kad blogiausiai veikia tie vaistai, kurių pacientas nevartoja ar vartoja netinkamai. Klaidingas vaistų vartojimas iš anksto lemia gydymo nesėkmę. Neveiksmingo gydymo priežasčių yra daug, kai kurios jų susijusios su paciento elgesiu, požiūriu ir išankstinėmis nuostatomis. Nepakankamai efektyvi inhaliacinė terapija gali būti aiškinama įvairiomis priežastimis, ne visos jos susijusios su vaisto savybėmis, o dažnai taip nutinka neteisingai vartojant inhaliuojamuosius vaistus.
Klinikinė problema – netinkamo inhaliatoriaus parinkimas
Klinikinis inhaliuojamojo vaisto efektyvumas pirmiausia priklauso nuo paciento pastangų laikytis vaistų įkvėpimo režimo, gebėjimo tinkamai įkvėpti vaistus ir naudotis inhaliatoriumi. Jei minėti veiksmai atliekami tinkamai, inhaliuojamojo vaisto kaupimasis plaučiuose priklauso nuo įkvepiamų vaisto dalelių dydžio, įkvėpimo technikos ir inhaliatoriaus tipo. Nuo inhaliuojamojo vaisto dalelių dydžio priklauso vaisto kaupimosi vieta plaučiuose. Tik mažesnės kaip 1 μm vaisto dalelės gali pasiekti periferinius bronchus, alveoles, 1–5 μm dydžio dalelės nusėda didesniuose ir pagrindiniuose bronchuose, > 5 μm – burnaryklėje [2]. Kadangi uždegimas apima visus apatinius kvėpavimo takus (periferinius bronchus labiau nei pagrindinius), norint gydyti atokiausias plaučių dalis, svarbu, kad inhaliatoriumi įkvepiamo vaisto dalelės būtų labai mažos, t. y. mažesnės kaip 1 μm [2]. 1–5 μm skersmens dalelės tinkamos inhaliuoti kai kuriuos vaistus, pvz., gliukokortikoidus [2]. Galimi trys aerozolinių dalelių nusėdimo mechanizmai: inertinis įstrigimas, nusėdimas ir difuzija [2].
Daugybe atliktų klinikinių tyrimų įrodyta, kad dažniausia priežastis, kodėl nesulaukiama veiksmingo poveikio tinkamai gydant astmą, yra vaisto įkvėpimo klaidos [2]. Kita dabar dažnai aptariama problema, galinti prisidėti prie nepakankamos ligos kontrolės, – inhaliatoriaus pakeitimas. Naudojant inhaliatorių yra daug veiksnių, kurie priklauso nuo paciento, jo santykio su gydytoju, inhaliatoriaus dizaino ir vaisto, esančio inhaliatoriuje, charakteristikų ir turi įtakos ligos kontrolės pasiekimui. Procesas gana ilgas, todėl inhaliatoriaus keitimas gali sąlygoti paciento nepatogumus ir blogą ligos kontrolę [3].
Symbicort® Turbuhaler sudedamųjų dalių veiksmingumas
Symbicort® yra inhaliuojamojo gliukokortikoido budezonido ir ilgai veikiančio selektyviojo beta 2 adrenoceptorių agonisto formoterolio derinys sausų miltelių inhaliatoriuje. Šie skirtingo veikimo mechanizmo vaistai stiprina vienas kito poveikį. Įkvėptas budezonidas sukelia nuo dozės priklausomą uždegimą slopinantį poveikį kvėpavimo takuose. Inhaliuojamojo budezonido nepageidaujamas poveikis yra lengvesnis nei sisteminio poveikio gliukokortikoidų. Įkvėptas formoterolis greitai ir ilgam atpalaiduoja bronchų lygiuosius raumenis esant laikinai kvėpavimo takų obstrukcijai. Bronchus plečiantis poveikis priklauso nuo dozės ir pasireiškia per 1–3 min. Jo trukmė, įkvėpus vieną dozę, – mažiausiai 12 val. [4]. Symbicort skirtas reguliariai vartoti sergant astma, kai tikslinga gydyti inhaliuojamojo gliukokortikoido ir ilgo veikimo beta 2 adrenoreceptorių agonisto deriniu. Dėl specifinių budezonido ir formoterolio savybių jų derinys tinkamas vartoti tiek bronchų astmos palaikomajam gydymui ir simptomams palengvinti, tiek vien šios ligos palaikomajam gydymui, dėl kurio palengvėja bronchų astmos simptomai, ji rečiau paūmėja [4]. Symbicort esantys inhaliuojami vaistai yra Turbuhaler inhaliatoriuje, kuris yra nedidelis, patogus nešiotis; įkvepiant vaistą beveik ar visiškai nesijaučia jokio skonio burnoje, nereikia koordinuoti vaisto išpurškimo ir vaisto įkvėpimo veiksmų, tereikia tinkamos vaisto įkvėpimo srovės, t. y. 30–60 l/min.), kas svarbu naudojant bet kurį sausų miltelių inhaliatorių. Turbuhaler® rezervuare telpa 60–120 dozių, todėl pacientas net ir keliaudamas gali jaustis saugus, kad nepritrūks vaisto. Sudėtinis vaistas inhaliatoriuje yra grynas, mikronizuotų vaistų dalelių pavidalo, naujesnis vaisto modelis – mikronizuotos vaisto dalelės ir tokio pat dydžio laktozės dalelės [6]. Laktozė yra stabili ir saugi nešančioji medžiaga [6], t. y. kristalinė medžiaga labai lygiu paviršiumi, atitinkanti sausų miltelių inhaliatorių vaistų nešančiųjų dalelių kriterijus [6]. Laktozė turi mažiau higroskopinių savybių nei kiti cukrūs [6]. Inhaliatoriuje esančių dalelių mišinys yra sferizuotas į mažus aglomeratus, kurie suyra inhaliacijos metu [5]. Aglomeratai naudojami kaip stabilizuojamoji medžiaga, kad pacientui iškvepiant (pasiruošiant įkvėpti vaistą) ar kvėpuojant inhaliatoriuje esantys milteliai neišsisklaidytų anksčiau, nei reikia, ir nukeliautų ten, kur reikia, – iki atokiausių plaučių vietų. Aglomerato dalelių dydis turi reikšmės vaisto dispersijai. Turbuhaler® inhaliatoriaus aglomerato dalelės yra mažos ir panašios į įkvepiamų vaistų daleles, todėl, įkvepiant vaisto per Turbuhaler®, galima tikėtis geros vaisto dispersijos.
Plačiau apie tai skaitykite „Farmacija ir laikas“ 2014 Nr. 6