Dr. Gediminas Urbonas
LSMU MA Šeimos medicinos klinika
Atvėsus orams, prie šeimos gydytojo durų padaugėja konsultacijos laukiančių ligonių. Nenuostabu, kad šaltuoju sezonu dauguma jų skundžiasi viršutinių ar apatinių kvėpavimo takų infekciją įtarti leidžiančiais simptomais.
Kvėpavimo takų infekcijų spektras labai įvairus – nuo paprasto peršalimo iki plaučių uždegimo ar lėtinių kvėpavimo takų ligų paūmėjimo. Paprastas peršalimas esti virusinės kilmės ir dažniausiai praeina savaime be specialaus gydymo. Tačiau esant bakterinės infekcijos požymiams, reikalingas antibakterinis gydymas. Sprendimas dėl gydymo antibiotikais šeimos gydytojui ne visada lengvas, nes nepagrįstas antibakterinių preparatų vartojimas ir neadekvati gydymo jais trukmė sąlygoja bakterijų atsparumo antibiotikams problemą.
Virusinė ar bakterinė infekcija?
Epidemiologiniais duomenimis, didžioji dalis kvėpavimo takų (ypač viršutinių) infekcinių ligų yra sukeltos virusų. Skirti antibiotikų esant virusinei infekcijai yra nepagrįsta, nes ligos eiga nei sutrumpėja, nei palengvėja. Vis dėlto, jei ligą sukėlė bakterija (-os), uždelstas gydymas antimikrobiniais vaistais gali turėti pasekmių: kilti komplikacijų, pailgėti sirgimo trukmė, pasunkėti simptomai. Gydytojas, konsultuojantis infekcine kvėpavimo takų liga sergantį asmenį, turi visada tarsi ant svarstyklių pasverti visus „už“ ir „prieš“, padedančius nustatyti, ar infekcija yra virusinės ar bakterinės kilmės, ar jau laikas skirti antibiotiką. Šią užduotį apsunkina ne tik tai, kad ne visuomet yra ženklių klinikinių bei laboratorinių skirtumų, bet ir labai apribotas gydytojo konsultacijos laikas, kuris paprastai tesiekia vos penkiolika minučių.
Norint per labai trumpą laiką atsakyti, ar pacientą varginančius simptomus sukėlė virusas ar bakterija, svarbu išsiaiškinti klinikinių simptomų pasireiškimo pobūdį ir eigą, ar šeimoje, artimoje aplinkoje nėra sloguojančių, kosinčių asmenų, kokiomis gretutinėmis ligomis serga pacientas, galbūt turi nustatytų lėtinių kvėpavimo takų ligų.
Bakterinė ir virusinė infekcijos gali sukelti panašius simptomus, kaip antai kosulį ir karščiavimą. Virusinė kvėpavimo takų infekcija dažniausiai pasireiškia karščiavimu ir keliais „vietiniais“ simptomais vienu metu: kosuliu, sloga, akių ašarojimu. Sisteminiai negalavimai – raumenų ir galvos skausmas, nuovargis – būdingi tiek virusinei, tiek bakterinei infekcijai. Bakterinės infekcijos atveju dažnesnis skreplių (pvz., geltonų, žalsvų) atkosėjimas, didesnis karščiavimas, būdingesni specifiniai nusiskundimai tam tikro vieno organo negalavimu, pvz.: gerklės ar ausies skausmu, nosies užgulimu, kosuliu.
Tiksliausias būdas diagnozuoti bakterinę infekciją – mikrobiologinis kultūros (skreplių, tonzilių, sinusų, kraujo, ar kitų kūno skysčių) tyrimas. Tačiau dažniausiai klinikinėje praktikoje tiriamosios medžiagos arba nėra, arba ją sunku paimti; jei tai pavyksta,tokių tyrimų atsakymai užtrunka. Atipinius sukėlėjus galima identifikuoti nustatant antikūnų titrus, bet ir šiuo atveju šeimos gydytojas tyrimo rezultatą gauna ne iš karto. Todėl dažniausiai šeimos gydytojas gydymą antibiotikais skiria empiriškai, įvertinęs klinikinę situaciją ir hematologinių tyrimų rezultatus. Metaanalizės duomenimis, atskirti bakterinę infekciją nuo virusinės gali padėti prokalcitonino ir C reaktyviojo baltymo (CRB) koncentracijos kraujyje nustatymas (1, 2 pav.). CRB koncentracija esant virusinei infekcijai paprastai padidėja nedaug (literatūroje dažnai brėžiama 50 mg/l riba: iki jos padidėjusi CRB koncentracija būdingesnė virusinei infekcijai; tačiau ši riba nėra absoliuti, būtina atsižvelgti į klinikinius simptomus, kitus ligos požymius). Bakterinės infekcijos atveju CRB koncentracija padidėja gana ženkliai. Tačiau dar jautresnis tyrimas yra prokalcitonino nustatymas. Tai vienas iš specifiškiausių rodiklių, kurio padidėjimas (kartais labai didelis) nustatomas esant ūminėms bakterinėms, grybelinėms ir protozojinėms infekcijoms. Prokalcitonino koncentracija nepadidėja esant virusinei infekcijai, autoimuninėms, lėtinėms ligoms, alergijoms. Nei CRB, nei prokalcitonino rodmenys šimtu procentų neatsako į infekcijos kilmės klausimą, o tik padeda daryti prielaidas.
Dažniausi kvėpavimo takų ligų bakteriniai sukėlėjai
Šeimos gydytojas savo darbe dažniausiai susiduria su sinusitu, tonzilitu, otitu,bronchitu ir pneumonija. Kad gydymas būtų efektyvus, svarbu žinoti dažniausius šių ligų sukėlėjus. S. Alter su bendradarbiais (JAV) tyrė viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis sergančius vaikus ir paauglius. Jie nustatė, kokią dalį ligų sukelia virusinė bei bakterinė infekcija ir identifikavo dažniausius ne virusinius sukėlėjus. Suprantama, tai tik vieno tyrimo duomenys ir nebūtinai atitinka situaciją Lietuvoje, bet šis darbas rodo tikėtiną virusinių ir bakterinių sukėlėjų dažnumą viršutinių kvėpavimo takų infekcijų atvejais.
Šeimos gydytojo darbe svarbią vietą užima ūminis bronchitas. 90 proc. atvejų ūminio bronchito kilmė – ne bakterinė. Ūminį bronchitą dažniausiai sukelia virusai, retai – atipiniai patogenai (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae). Apie bakterijų (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) sukeltą ūminį bronchitą verta galvoti, kai pacientai kreipiasi vėlai (po 2–3 sav. nuo susirgimo pradžios), yra auskultacinių pokyčių plaučiuose ir (ar) skrepliavimas; ištyrus rentgenu, nepatvirtinama pneumonijos diagnozė.
Plaučių uždegimą dažniausiai sukelia Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalisbakterijos, kartais – atipiniai sukėlėjai: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, retais atvejais pneumoniją sukelia virusai: respiracinis sincitinis virusas, gripo A, B, adenovirusas, rinovirusas. Būtina atkreipti dėmesį, kad nuo 30 proc. iki 50 proc. Haemophilus influenzae ir nuo 55 proc. iki 100 proc. Moraxella catarrhalis gamina beta laktamazes [6]. Prieš skiriant gydymą, labai svarbu įvertinti ir Streptococcus pneumoniae atsparumą penicilinui.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“