Hemofilija ir jos gydymas

2015-06-17 Lietuvos naujienos

Doc. dr. Rolandas Gerbutavičius

LSMU MA Onkologijos institutas

Hemofilija yra krešėjimo defektas, kuriam būdingas VIII (hemofilija A) arba IX (hemofilija B) krešėjimo faktorių deficitas, arba jų funkcijos sutrikimas. Kai trūksta VIII arba IX krešėjimo faktorių, dėl nepakankamos trombino gamybos sutrinka hemostazė. Abu hemofilijos tipai yra kliniškai panašūs ir paveldimi identiškai (su X chromosoma susijęs recesyvinis paveldėjimo būdas). Hemofilija sirgo ir Europos karališkosios šeimos atstovai (Didžiojoje Britanijoje, Ispanijoje, Rusijoje), karalienei Viktorijai perdavus hemofilijos geną dukterims.

Ilgą laiką vyravo nuomonė, kad visi krešėjimo sutrikimai, perduodami per X chromosomą, yra viena liga. 1947 m. gydytojas Pavlovsky pastebėjo, kad dviejų pacientų pailgėjęs krešėjimo laikas koregavosi, sumaišius jų plazmą. 1952 m. trys tyrėjų grupės aprašė pacientus, kuriems kraujavimą sąlygojo tada naujai identifikuoto IX krešėjimo faktoriaus trūkumas. 1960 m. sukūrus krioprecipitatą, prasidėjo modernaus hemofilijos gydymo era pasiekiant hemostazinį VIII krešėjimo faktoriaus lygį pacientui kraujuojant, vėliau pradėjus taikyti gydymą plazminiais ir rekombinantiniais VIII ir IX krešėjimo faktoriais, vis dažniau taikytas profilaktinis gydymas, siekiant išvengti spontaninio kraujavimo į sąnarius ir jų pažeidimo. Sergančiųjų hemofilija gydymu rūpinantis įvairių specialistų komandoms specializuotose centruose, labai pailgėjo pacientų gyvenimo trukmė, pagerėjo gyvenimo kokybė. Yra vilties, kad genų terapija ilgainiui išgydys šias ligas. 

 

Epidemiologija

Hemofilija A yra viena dažniausių iš visų įgimtų krešėjimo sutrikimų. Remiantis pasauliniais sergančiųjų hemofilija tyrimų duomenimis, sergamumas hemofilija A yra 1:5000, o hemofilija B – 1:30 000 gimusių berniukų per metus. Hemofilijos A paplitimas – 30–100 sergančiųjų vienam milijonui gyventojų, iš jų apie 50–60 proc. serga sunkia ligos forma. Sunki forma nustatoma 20–45 proc. sergančiųjų hemofilija B. Iki 33 proc. sergančiųjų nėra šeiminės ligos anamnezės, liga jiems pasireiškia dėl naujos spontaninės mutacijos.

 

Etiopatogenezė

Pacientui, sergančiam hemofilija, dėl VIII (hemofilijos A atveju) arba IX (hemofilijos B atveju) krešėjimo faktoriaus geno pažeidimo nesigamina pakankamas šių baltymų kiekis ir sutrinka krešėjimo sistema. Tokiems pacientams, netaikant pakaitinio gydymo trūkstamu krešėjimo faktoriumi, natūralus stabilaus trombo susidarymas tampa neįmanomas.

Hemofilija paveldima su X chromosoma susijusiu recesyviniu būdu. Hemofilija sergančio vyro ir sveikos moters sūnūs negali sirgti hemofilija, nes iš tėvo paveldi Y chromosomą. Tuo tarpu dukros, iš hemofilija sergančio tėvo gaudamos mutuotą X chromosomą, tampa hemofilijos nešiotojomis, nes turi dvi X chromosomas: vieną sveiką iš motinos, kitą su defektiniu VIII faktoriaus genu – iš tėvo. Hemofilijos geno nešiotoja santuokoje su sveiku vyru gali pagimdyti tiek sveiką, tiek sergantį berniuką arba sveiką mergaitę, arba hemofilijos geno nešiotoją. Apvaisinus kiaušinėlį defektiniu genu, gims arba berniukas, sergantis hemofilija, arba duktė – hemofilijos nešiotoja. Jei bus apvaisintas kiaušinėlis normalia X chromosoma, visi vaikai bus sveiki.

Hemofilijos geno nešiotojoms nustatyti svarbi kruopšti ir išsami šeimos anamnezė.

 

Klinika ir diagnostika

Hemofilijai būdingas kraujavimas į sąnarius, raumenis, poodį, įvairias kūno ertmes. Klinikinių simptomų sunkumas priklauso nuo ligos sunkumo (VIII arba IX krešėjimo faktorių koncentracijos kraujyje). Kūdikiams hemofilija diagnozuojama retai, dažniausiai ištikus netikėtai traumai. Pirmosios hematomos ir hemartrozės (vidusąnarinės kraujosruvos) atsiranda kūdikiui pradėjus šliaužioti ar vaikščioti. Pasikartojančių skausmingų hemartrozių ir raumenų hematomų dažniausiai randasi sunkia hemofilijos forma sergantiems pacientams. Jei liga negydoma arba gydoma neadekvačiai, pažeidžiamas sąnarys, jo kremzlės, sutrinka sąnario funkcija, prasideda sąnario deformacija.

Kraujavimas galimas į įvairius sąnarius, pvz.: į kelių, rečiau į alkūnių, čiurnų. Viduraumeninės (trauminės ir savaiminės) hematomos, kurių randasi paveikus spaudimo jėgai, gali sukelti neuropatiją arba išeminę nekrozę. Negydant ir tęsiantis kraujavimui, suardoma raumens struktūra.

Po danties išrovimo būdingas ilgesnis nei įprastai kraujavimas. Pasitaiko ir spontaninė hematurija bei kraujavimas iš virškinamojo trakto.

Kraujavimas po traumos arba operacijos sunkia ir vidutine hemofilijos forma sergantiems pacientams visada yra pavojingas gyvybei.

Sergant hemofilija, kraujavimas į smegenis gana retas, tačiau dažnesnis nei bendrojoje populiacijoje, be to, tai gali būti mirties priežastis.

Sergantiesiems hemofilija gali susiformuoti pseudonavikai: didelės inkapsuliuotos hematomos, didėjančios dėl pasikartojančio kraujavimo. Jų gali atsirasti didelėse raumenų grupėse, prie ilgųjų kaulų, mažajame dubenyje, kaukolėje. Pseudonavikų atsiranda dėl kraujavimo po periostu, tai gali sąlygoti kaulų destrukciją. Ne mažiau pavojingi parenchiminių organų plyšimai (trauminiai arba savaiminiai blužnies plyšimai).

Daug sergančiųjų hemofilija, kurie buvo gydomi krešėjimo faktorių koncentratais iš žmogaus plazmos, 1980 m. užsikrėtė hepatitu C ir žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV).

Priklausomai nuo VIII arba IX faktoriaus koncentracijos (aktyvumo) plazmoje yra trys hemofilijos sunkumo laipsniai:

  • sunki (krešėjimo faktoriaus < 1 proc.);

  • vidutinio sunkumo (krešėjimo faktoriaus 1–5 proc.); 

  • lengva forma (krešėjimo faktoriaus 6–39 proc.).

     

    Lentelė. Krešėjimo faktorių koncentracijos plazmoje koreliacija su klinikiniais simptomais

Krešėjimo faktorių koncentracija plazmoje

Klinikiniai simptomai

< 1 proc.

Sunki hemofilija. Nuo vaikystės dažni spontaniniai kraujavimai į raumenis, poodį, sąnarius, vidaus organus. Sąnarių deformacija

1–5 proc.

Vidutinio sunkumo hemofilija. Kraujavimas po nestiprių traumų, kartais spontaniniai kraujavimai

6–39 proc.

Lengva hemofilija. Kraujavimas po traumų, operacijų

 

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai

  • aktyvintas dalinio tromboplastino laikas (ADTL) pailgėjęs (retais atvejais gali būti normalus, jei liga yra lengvos formos);
  • VIII (hemofilija A) ir IX (hemofilija B) faktoriaus koncentracija arba aktyvumas plazmoje sumažėję.
  • kraujavimo laikas, protrombino laikas normalus;
  • esant ūminiam kraujavimui, gali būti reikalinga kompiuterinė tomografija arba ultragarso tyrimas kraujavimo vietai ir apimčiai nustatyti;
  • sąnarių rentgenologinis arba magnetinio rezonanso tyrimas jų pažeidimo lygiui nustatyti;
  • antenalinė genetinė diagnostika.

 

Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalo” 2015 m. Nr. 5, kuris išeis artimiausiu metu