Prof. habil. dr. Rūta Babarskienė, Justina Motiejūnaitė, Viktorija Šiurkaitė
LSMU MA Kardiologijos klinika
Visuomenėje plačiai paplitęs požiūris, kad išeminė širdies liga (IŠL) yra vyrų sveikatos sutrikimas. Tačiau iš tiesų IŠL yra pikčiausias moterų priešas – širdies ligos tarp moterų yra ne tik labai dažnos, bet ir klastingos. Nors IŠL dažniau serga vyrai, tačiau moterų mirštamumas nuo IŠL yra didesnis nei vyrų: Europoje iš visų asmenų, mirusių dėl ŠKL, moterys sudaro didžiąją dalį – net 55 procentus. Kiekvienais metais IŠL ir insultas nusineša per 8 milijonus moterų gyvybių visame pasaulyje. Moterų mirčių nuo ŠKL skaičius yra ženkliai didesnis nei nuo vėžio, tuberkuliozės, ŽIV/AIDS ir maliarijos kartu sudėjus. Lietuvoje kiekvienais metais IŠL ir insultas nusineša per 13 tūkst. moterų gyvybių. Nėra aišku, kas lemia didesnį moterų mirštamumą nuo IŠL – anatominiai ir fiziologiniai skirtumai, nevienodas ligos pasireiškimas ar nepakankama diagnostika.
Anatominiai ir fiziologiniai ypatumai
Moters ir vyro organizmą aterosklerozinis procesas veikia skirtingai pirmiausia dėl anatominių ypatybių (1 pav.). Moterų miokardo masė vidutiniškai 10 proc. mažesnė nei vyrų, o vainikinės arterijos smulkesnės ir siauresnės. Todėl net palyginti nedidelė vainikinės arterijos pažaida gali sukelti reikšmingą miokardo išemiją. IŠL vystymuisi įtakos turi ir cikliniai bei su nėštumu ar menopauze susiję hormonų pokyčiai. Premenopauzės laikotarpiu nustatyti menstruacinio ciklo sutrikimai, sumažėjusi estrogenų koncentracija bei pogumburio disfunkcija tiesiogiai koreliuoja su IŠL progresavimu ir ŠKL komplikacijų rizika. Policistinis kiaušidžių sindromas nustatomas 10–13 proc. premenopauzės tarpsnio moterų. Dažnai kartu būna atsparumas insulinui, dislipidemija ir pilvinis nutukimas, o šis rizikos veiksnių derinys lemia endogeninių estrogenų ir androgenų apykaitos sutrikimus ir įgalina prognozuoti IŠL riziką pomenopauzėje. Menopauzės tarpsniu mažėjanti estrogenų koncentracija yra susijusi su uždegimo komponentu ir skatina progresuoti aterosklerozę. Vidutinio amžiaus moterų sergamumas IŠL po menopauzės ženkliai padidėja, sumažėjus estrogenų koncentracijai kraujyje ir silpnėjant jo apsauginiam poveikiui. Tai patvirtina moterų, kurioms ankstyvame amžiuje buvo pašalintos abi kiaušidės ir po to neskirtas hormonus pakeičiantis gydymas, stebėjimai. Šios moterys, lyginant su bendraamžėmis, gerokai anksčiau susirgo IŠL.
Vainikinių arterijų aterosklerozės patofiziologija
Svarbus vaidmuo moterų IŠL vystymuisi tenka endotelio disfunkcijai. Endotelis reguliuoja kraujagyslių homeostazę, tonusą ir sienelių struktūrą, nuo jo priklauso apsauginiai procesai, kaip antai: vazodilatacija, lygiųjų raumenų ląstelių augimo bei uždegimo atsako slopinimas, antikoaguliacinė, antitrombozinė ir fibrinolizinė funkcijos. Kraujagyslių tonusas palaikomas išsiskiriant įvairioms medžiagoms – dilatatoriams ir konstriktoriams. Pagrindinė vazodilatacinė medžiaga, kurią išskiria endotelis, yra azoto oksidas (NO). Azoto oksidas apsaugo nuo endotelyje susidarančių vazokonstriktorių poveikio ir slopina mažo tankio lipoproteinų oksidaciją. NO gamybos ar aktyvumo sutrikimai sukelia endotelio disfunkciją, kuri pasireiškia susilpnėjusia nuo endotelio priklausoma vazodilatacija. Kiti endotelio išskiriami vazodilatatoriai yra prostaciklinas ir bradikininas. Endotelis taip pat gamina endoteliną ir angiotenziną II, kurie veikia kaip vazokonstriktoriai bei prooksidantai. Endotelinas ir angiotenzinas II skatina lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją ir taip sąlygoja aterosklerozinės plokštelės susidarymą. Endotelio pažaida sutrikdo vazokonstrikcijos ir vazodilatacijos pusiausvyrą, dėl to prasideda įvairūs procesai, kurie skatina aterosklerozės progresavimą: didėja endotelio pralaidumas, stiprėja trombocitų agregacija, leukocitų prilipimas, didėja citokinų gamyba. Sutrikus smulkiųjų kraujagyslių endotelio funkcijai pacientams, kuriems nėra hemodinamiškai reikšmingų vainikinių arterijų pokyčių, miokardo išemiją gali sukelti fizinė veikla, nes, padidėjus deguonies poreikiui miokarde, endotelio disfunkcija dėl vyraujančios konstrikcijos stiprina išemiją. Tyrimais įrodyta, jog ypač ženkliai sutrikusią endotelio funkciją (nustatyta matuojant žasto arterijos tėkmės sukeltą vazodilataciją) turi rūkančios bei sergančios arterine hipertenzija, dislipidemija bei cukriniu diabetu moterys. Sutrikusi tėkmės sąlygota vazodilatacija didino ŠKL komplikacijų riziką pomenopauzės tarpsnio moterims iki 4,4 karto. Tuo tarpu, pagerėjus endotelio funkcijai, IŠL komplikacijų rizika moterims mažėjo iki 7,3 karto.
Mikrovaskulinė disfunkcija
Nors miokardo išemiją dažniausiai sąlygoja stambiųjų vainikinių kraujagyslių aterosklerozinė pažaida, dabar užtenka įrodymų, jog ne mažiau svarbūs yra ir mikrocirkuliacijos sutrikimai (2 pav.). WISE (angl. Women‘s Ischaemic Syndrome Evaluation) tyrime net 60 procentų moterų, kurioms pasireiškė krūtinės angina, angiografijos metu hemodinamiškai reikšmingų vainikinių arterijų stenozių nebuvo rasta. Nepaisant to, šioms moterims išliko krūtinės anginos simptomai, jos buvo dažniau hospitalizuojamos ir turėjo blogesnes tolimąsias ligos baigtis. Šiais atvejais skausmo kaltininkė yra mikrovaskulinė disfunkcija, sukelianti mikrovaskulinę krūtinės anginą, kuri diagnozuojama nesant vainikinių arterijų obstrukcijos, bet funkciniais tyrimais nustačius pakitusį mikrovaskulinį atsaką. Smulkiosios miokardo kraujagyslės moduliuoja fiziologinę vainikinę kraujotaką ir lemia iki 80 proc. bendrojo kraujagyslių pasipriešinimo.
Mikrovaskulinė disfunkcija vadinama pirmine, jei vienintelė simptomų priežastis yra mikrovaskulinė krūtinės angina. Sergant tam tikra liga atsiradusi mikrovaskulinė disfunkcija vadinama antrine. Pirminės mikrovaskulinės disfunkcijos priežastys nėra visiškai aiškios, tačiau žinoma, kad smulkiąsias kraujagysles labiausiai pažeidžia arterinė hipertenzija bei cukrinis diabetas. Sutrikusi vazodilatacinė talpa, neretai susijusi su padidėjusiu vazokonstrikciniu tonusu, didina vainikinės kraujotakos pasipriešinimą, mažina vainikinės tėkmės rezervą ir gali sukelti miokardo išemiją. Mikrovaskulinę vazokonstrikciją sąlygoja su endoteliu susiję mechanizmai, nustatomi acetilcholino mėginiu, bei su endoteliu nesusiję mechanizmai, nustatomi adenozino mėginiu. Dėl sumažėjusio NO ir padidėjusio endotelino išsiskyrimo vyksta mikrovaskulinė vazokonstrikcija, sulėtėja vainikinė kraujotaka. Taip pat susilpnėja vazodilatacinis atsakas į fizinį krūvį, dėl to atsiranda įtampos krūtinės anginos simptomai, nustatomi patologiniai krūvio EKG radiniai. Įrodyta, kad įtampos sukeltos miokardo išemijos metu atsiranda ir metabolinių sutrikimų.
Mikrovaskulinė disfunkcija dažniau nustatoma moterims nei vyrams ir yra pagrindinis veiksnys, lemiantis netipinę krūtinės anginos kliniką moterims, kai koronarografijos metu nenustatoma didesnių susiaurėjimų vainikinėse arterijose. Han ir bendr. tyrė IŠL sergančius pacientus, kuriems vainikinių arterijų angiografijos metu buvo atliktas vidukraujagyslinis ultragarso tyrimas bei vertinamas vainikinių arterijų reaktyvumas, ir patvirtino, jog vyrams labiau būdingos lokalizuotos aterosklerozinės plokštelės ir obstrukcinė IŠL, o moterims dažniau nustatoma neobstrukcinė IŠL forma – difuzinė aterosklerozinė pažaida, apimanti visą arterijos sienelės perimetrą, bei mikrovaskulinė disfunkcija. Taip pat įrodyta, jog mikrovaskulinė disfunkcija yra ne tik varginančius simptomus sukeliantis priežastinis veiksnys, bet ir didina nepageidaujamų ŠKL komplikacijų riziką. Šią riziką įvertinti padeda vainikinių arterijų mikrovaskulinio reaktyvumo adenozinui tyrimas (nuo endotelio priklausantis mikrovaskulinis vainikinių arterijų reaktyvumas). Moterims, kurioms nustatomi aterosklerozės rizikos veiksniai ir įtariama išemija, vainikinių smulkiųjų kraujagyslių tyrimai turi didesnę prognozinę vertę nei angiografijos metu nustatomas IŠL sunkumas ar IŠL rizikos stratifikavimas remiantis rizikos veiksniais. Nustatant šią triadą – krūtinės anginos simptomai, pakitimai krūvio tyrimų metu ir hemodinamiškai reikšmingų stenozių nebuvimas koronarografijos metu, – atrenkamas pacienčių pogrupis, kuriam būdinga didesnė ŠKL komplikacijų, pakartotinių hospitalizacijų ir intervencijų rizika.
Plačiau apie tai skaitykite žurnale „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2015 Nr. 5
Nuotr. – profesorė habil. dr. R. Babarskienė