Eglė Puncevičienė, Regina Šakalytė
VUL SK Reumatologijos centras
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) yra plačiai vartojami skausmui malšinti ir uždegimui slopinti. Pasaulyje kasdien NVNU vartoja apie 30 mln. žmonių, 40 proc. jų yra vyresni nei 60 metų amžiaus. Parinkti tinkamą vaistą osteoartrito (OA) sukeltam skausmui malšinti gali būti gana sudėtinga. Dažnai pacientai į gydytojus kreipiasi jau po nesėkmingo gydymosi pačių pasirinktais analgetikais. Žinoma, kad NVNU taikinys yra ciklooksigenazės fermentas (angl. cyclooxygenase (COX)), kuris turi reikšmingos įtakos prostaglandinų sintezei, įjautrina skausmo receptorius ir yra labai svarbus hiperalgezijai atsirasti.
Šiame straipsnyje plačiau bus aptariama selektyviųjų COX-2 inhibitorių, vieta klinikinėje praktikoje, ypač gydant osteoartritą.
Tarptautinės osteoartrito tyrimų asociacijos konservatyvaus kelio OA gydymo rekomendacijos
Tarptautinėse osteoartrito tyrimų asociacijos (angl. Ostheoarthritis Research Society International (OARSI)) OA gydymo rekomendacijose svarbią vietą tarp pirmos eilės preparatų tam tikrų grupių pacientų užima COX-2 inhibitoriai. Jomis remiantis, OA sergantys pacientai buvo suskirstyti į keturis klinikinius pogrupius pagal OA pažeistų sąnarių lokalizaciją (tik kelių OA; daugiasąnarinis OA) bei esamą/nesamą gretutinę patologiją (cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, Širdies ir kraujagyslių sistemos patologija, inkstų nepakankamumas, virškinimo trakto kraujavimas, depresija, nutukimas: OA be gretutinių ligų ar OA su gretutinėmis ligomis). Atsižvelgiant į tai, kuriai grupei pacientas priklauso, rekomenduojami tinkamiausi gydymo būdai. Kiekvienas gydymo metodas įvertintas pagal tinkamumą, įvardijant rekomendacijų lygmenį kaip „netinkamą“, „abejotiną“ arba „tinkamą“, o įrodymų lygmuo įvardytas kaip „geras“, „patenkinamas“ arba „blogas“. Apsvarstyti 29 gydymo metodai. Išvados pateiktos remiantis sisteminėmis apžvalgomis, metaanalizėmis bei atsitiktinių imčių kontroliuojamaisiais tyrimais. Kiekvienam pacientų pogrupiui rekomenduojami tinkami gydymo metodai nurodyti paveiksle.
Prie abejotino tinkamumo gydymo metodų priskirti akupunktūra, avokado ir sojų pupelių ekstraktas, chondroitinas, ramentai, diacerinas, gliukozaminai, intrasąnarinė hialurono rūgštis, opioidai (veikiantys vietiškai ir geriamieji), erškėtuogės, transkutaninė elektrinė nervo stimuliacija, ultragarsas. Prie netinkamų OA gydyti priskirti metodai – risedronatas ir elektroterapija (neuroraumeninė elektrinė stimuliacija).
Kaip minėta, COX-2 inhibitoriai visų pogrupių (išskyrus kelio OA su gretutinėmis ligomis) pacientams yra nurodomi kaip vieni iš pasirinktinių preparatai OA gydyti, tuo tarpu esant daugiasąnariniam OA be gretutinių ligų šie vaistai rekomenduojami kaip pirmaeiliai vaistai. Įsidėmėtina, kad skirti protonų pompos inhibitorių (PPI) gydant selektyviaisiais COX-2 inhibitoriais ligonius, neturinčius gretutinės patologijos, nerekomenduojama. 2011 metų lyginamojoje efektyvumo apžvalgoje nurodoma, kad selektyvieji COX-2 inhibitoriai toleruojami geriau nei neselektyvieji NVNU, nors bendras šalutinių reiškinių dažnumas yra panašus. Celekoksibas siejamas su mažesne opaligės rizika, lyginant su neselektyviaisiais NVNU, tačiau lemia didesnę širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) komplikacijų riziką. Plačiau selektyviųjų COX-2 inhibitorių saugumo aspektai bus aptarti vėliau.
Etorikoksibo efektyvumas
Efektyvumui įvertinti atlikti tyrimai, kuriuose kelio arba klubo OA gydyti skirta etorikoksibo 30 mg per dieną dozė, celekoksibo 200 mg per dieną dozė arba placebo. Įrodyta, kad etorikoksibo 30 mg/d. dozė yra ne mažiau efektyvi nei celekoksibo 200 mg/d.. Pacientų būklė vertinta naudojant Western Ontario and McMaster (WOMAC) Universities’ OAskausmo skalę, fizinės funkcijos skalę bei paciento bendrosios sveikatos vertinimo skalę. Šios skalės puikiai atskleidžia OA atsako į gydymą stiprumą ir yra visuotinai plačiai naudojamos klinikinėje praktikoje. Nustatyta, kad abu vaistai buvo statistiškai reikšmingai efektyvesni už placebą (p
Ilgalaikio gydymo selektyviaisiais COX-2 inhibitoriais saugumas
NVNU dėl analgezinių savybių bei uždegimą slopinančio poveikio, vieni ar derinami su kitais vaistais, itin plačia vartojami daugeliui simptomų, taip pat ir trumpalaikiam bei ilgalaikiam skausmui, palengvinti ir įvairioms raumenų bei skeleto ligoms gydyti. Deja, su šių vaistų vartojimu (ypač ilgalaikiu) siejama nemažai šalutinių reiškinių. Vieni dažniausiai pasitaikančių nepageidaujamų reiškinių yra virškinimo trakto (VT) pažeidimai bei širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos.
Vartojant etorikoksibą VT pažeidimo rizika mažesnė
Nustatyta, kad, nuolat vartojant NVNU, ženkliai padidėja VT pažeidimo rizika. Iki šiol daugiausia buvo kalbama apie viršutinio VT pažeidimus (erozijos, opos, kraujavimas), dabar vis daugėja duomenų ir apie NVNU sukeltus apatinio VT pažeidimus (enteropatija, kraujavimas, perforacijos, sąaugos).
Tradiciniai neselektyvieji NVNU itin didina viršutinio VT pažeidimo riziką, nes blokuoja COX-1 receptoriaus izoformą, kuri pasižymi VT apsaugančiomis savybėmis. Nauji tyrimai rodo, kad COX-2 inhibitoriai (etorikoksibas ir celekoksibas) pasižymi analogišku analgeziniu veiksmingumu, bet jų keliama viršutinio VT pažeidimo rizika vartojant ilgą laiką yra mažesnė. Atlikus skrandžio gleivinės biopsiją buvo nustatyta, kad vartojant etorikoksibą 120 mg/d. doze skrandžio gleivinę apsaugančio prostaglandino E2 (PGE2) sintezė ir sekrecija išlieka beveik tokia pati kaip vartojant placebą: atitinkamai 71,03 pg/mg/min. ir 72,6 pg/mg/min. (p >0,05), o lyginant naprokseno 1000 mg/d. su placebu, rezultatas buvo atitinkamai 17,02 pg/mg/min. ir 78,01 pg/mg/min. (p
Vartojant etorikoksibą 60 mg/d. ir didesne doze, palyginti su neselektyviaisiais NVNU (naprokseno 1000 mg/d., ibuprofeno 2400 mg/d., diklofenako 150 mg/d.), viršutinio VT pažeidimo reiškinių (opų, perforacijų, kraujavimo) dažnumas buvo mažesnis apie 55 proc. (p
Etorikoksibo 120 mg/d. vartojimo nutraukimo dėl nepageidaujamų VT reiškinių (pilvo skausmas, dispepsija, erozijos, opos) dažnumas, lyginant su neselektyviaisiais NVNU (naprokseno 1000 mg/d., ibuprofeno 2400 mg/d.), buvo mažesnis (40–45 proc., pMultinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long Term) tyrime nustatyta, kad, vartojant etorikoksibą 60 mg/d. ir 90 mg/d. dozėmis, kepenų pažeidimas pasitaikė daug rečiau nei vartojant 150 mg/d. diklofenako. OA pacientų grupėje dėl kepenų pažeidimo etorikoksibo 60 mg/d. vartojimą nutraukė 0,32 proc. asmenų, diklofenako 150 mg/d. – 1,78 proc. (p
Apibendrinus iki šiol turimus tyrimų duomenis, galima daryti išvadą, kad etorikoksibas yra geriau toleruojamas pacientų ir silpniau nepalankiai veikia VT, lyginant su neselektyviaisiais NVNU.
Širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizika vartojant etorikoksibą
MEDAL tyrimo duomenimis, vartojant etorikoksibą 60 mg/d. ir 90 mg/d. dozėmis, trombozės ir ŠKL komplikacijų rizika padidėja dvigubai, lyginant su placebu, ir pagal saugumą bei ŠKL komplikacijų dažnumą prilygsta diklofenako 150 mg/d. Nepageidaujamų ŠKL komplikacijų dažnumas buvo kiek didesnis etorikoksibo 90 mg/d. grupėje, lyginant su 60 mg/d. grupe. Pacientų mirtingumas etorikoksibo ir diklofenako grupėse taip pat beveik nesiskyrė – buvo atitinkamai 0,48 atvejo ir 0,5 atvejo 100 paciento metų.
Etorikoksibas ekonomiškai naudingas ilgalaikiam ankilozinio spondiloartrito gydymui
NVNU yra pirmos eilės vaistas ankiloziniam spondiloartritui (AS) gydyti. Pagal kitų šalių rekomendacijas ir praktiką, kai gydymas NVNU yra nepakankamai veiksmingas ar visiškai neveiksmingas, pradedamas gydymas alfa tumoro nekrozės faktoriaus (TNF-α) blokatoriais. Norvegijoje buvo atliktas tyrimas, kuriuo atskleista, jog gydymas etorikoksibo 90 mg/d. doze yra ekonomiškai naudingesnis nei celekoksibo 200/400 mg/d., diklofenako 150 mg/d. ir naprokseno 1000 mg/d. dozėmis, kai AS gydomas 5 ir daugiau metų. Nors etorikoksibas yra brangesnis nei kiti tirti NVNU, nustatyta, kad etorikoksibą pacientai toleravo geriau, todėl jis į daug brangesnį gydymą TNF-α blokatoriais buvo keičiamas daug rečiau ir (ar) vėliau. Gydymo išlaidas sumažino ir daug retesni nepageidaujami VT reiškiniai.
Apibendrinimas
-
Etorikoksibas, lyginant su neselektyviaisiais NVNU, pasižymi stipriu skausmą malšinančiu bei uždegimą slopinančiu poveikiu ir reikšmingai (vidutiniškai 55 proc.) sumažina VT pažeidimo riziką, lyginant su neselektyviaisiais NVNU.
-
ŠKL rizikos požiūriu ilgalaikis mažesnių 60 ar 90 mg dozių etorikoksibo vartojimo saugumas atitinka ilgalaikio diklofenako 150 mg dozės vartojimo saugumą. Lyginamų preparatų saugumas širdies ir kraujagyslių sistemai atitinka 2011 m. paskelbtos iki šiol didžiausios NVNU saugumo širdies ir kraujagyslių sistemai metaanalizės duomenis (>116 tūkst. pacientų, 31 tyrimas su įvairiais NVNU). Jos pagrindinėse išvadose pabrėžiama, jog kol kas esama per mažai duomenų, kad būtų galima teigti, jog kuris nors tirtas preparatas yra saugesnis širdies ir kraujagyslių sistemai už kitus. Metaanalizės autoriai rekomenduoja įvertinti ŠKL riziką skiriant bet kurį NVNU.
-
Atsižvelgiant į turimus duomenis ir sukauptą gydymo NVNU klinikinę patirtį, kiekvieną kartą individualizuojant OA gydymą, būtina kritiškai kompleksiškai įvertinti skiriamo NVNU rizikos ir naudos santykį visais pacientui svarbiais aspektais, įskaitant VT pažeidimų riziką bei ŠKL anamnezę.
Ši publikacija skirta medicinos visuomenei profesinio švietimo tikslu. Joje pateikiama informacija, susijusi su bet kuriuo vaistiniu preparatu (-ais), gali netiksliai atspindėti vaistinio preparato charakteristikų santrauką. Prieš skirdami preparatą (-us), kurie aptariami šioje publikacijoje, perskaitykite išsamią preparato charakteristikų santrauką. Šioje apžvalgoje išreikšta autorių nuomonė nebūtinai sutampa su vaistų gamintojų požiūriu ir nuomone.
Išsamus straipsnis (su grafine medžiaga) apie tai – „Lietuvos gydytojo žurnalo“ 2015 m. Nr. 3