Menoragijos diagnostikos ir gydymo metodika

2015-11-04 Lietuvos naujienos

Moksliniais įrodymais pagrįsta medicinos praktika

 

Patvirtinta Lietuvos Akušerių ginekologų draugijos valdybos posėdyje 2011-12-21 protokolo Nr. 2011/03

 

 

Darbo grupė: dr. Žaneta Kasilovskienė, dr. Vytautas, doc. dr. Valdemaras Kruminis, gyd. Heraldas Stankevičius, gyd. Laima Senkienė

 

  1. BENDROJI DALIS

    1.1. Ligos apibrėžimas

    Menoragija (TLK 10-AM kodas N92.0) – tai periodiškai per tris ar daugiau ciklų pasikartojantis per gausus ar per ilgas reguliarus menstruacinis kraujavimas. Pastaruoju metu terminas „menoragija“ anglakalbėje literatūroje keičiamas į „sunkus (per gausus) mėnesinių kraujavimas“ (angl. heavy menstrual bleeding), kuris apibrėžiamas taip: „tai toks netekto menstruacinio kraujo kiekis, kuris blogina fizinę, socialinę, emocinę ir (ar) materialinę moters gyvenimo kokybę“ [1].

    1.2. Problemos apžvalga, aktualumas

    Per menstruacijas moterys netenka vidutiniškai 30–40 ml kraujo, o kai praranda daugiau kaip 80 ml kraujo, vystosi anemija. Todėl laikoma, kad 80 ml yra viršutinė per normalias menstruacijas netekto kraujo kiekio riba [2]. Kiti tyrimai rodo, kad anemija vystosi tada, kai vienos moterys per mėnesines netenka ne mažiau kaip 60 ml kraujo, o kitos – 120 ml kraujo [1, 3].

Menoragija yra dažna patologija: į gydytojus dėl jos kasmet kreipiasi kas dvidešimta 30–49 m. moteris [2].

1.3.Į pacientę orientuota asmens sveikatos priežiūra bei lietuviškų metodinių rekomendacijų poreikio pagrindimas

Per gausus menstruacinis kraujavimas labai nepalankiai veikia moterų gyvenimo kokybę, todėl gydytojai turi atsižvelgti į moterų poreikius ir prioritetus. Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai turi orientuotis ne tiek į netekto kraujo kiekį, kiek į nenormalaus menstruacinio kraujavimo pablogintą pacientės gyvenimo kokybę, o visos gydymo procedūros turi būti orientuotos pirmiausia į gyvenimo kokybės normalizavimą (C) [1]. Pavėluota diagnostika bei neadekvatus gydymas yra gana dažni reiškiniai. Lietuvoje vis dar taikomi pasenę, neefektyvūs ir jokiais objektyviais įrodymais nepagrįsti menoragijos gydymo būdai: gydymas etamsilatu (Dicinone, Etamzylat), gimdosgleivinės abrazija, gestagenų preparatais vien liuteininėje fazėje [1, 2].Neefektyvus gydymas neretai sąlygoja anemiją ar dar sunkesnį sveikatos sutrikimą, pablogina savijautą ir gyvenimo kokybę, sumažina darbingumą. Todėl reikalingos moksliniais įrodymais grindžiamos menoragijos diagnostikos ir gydymo metodinės rekomendacijos.

Ši Menoragijos diagnostikos ir gydymo metodika (toliau – Metodika) nėra originalus autorių darbas, nes visi teiginiai remiasi išnagrinėta literatūra, kuri pateikta literatūros sąraše.

1.4. Menoragijos diagnostikos ir gydymo metodikos tikslas

Šia metodika siekiama padėti praktikuojantiems šeimos gydytojams bei akušeriams ginekologams geriau diagnozuoti ir gydyti menoragiją pagal savo kompetenciją. Pacientės turi dalyvauti priimant sprendimus dėl gydymo, nes būtina užtikrinti jų teisę į saugias, kokybiškas ir nepavėluotas sveikatos priežiūros paslaugas. Rekomendacijos turėtų padėti išvengti laiko ir lėšų eikvojimo nepagrįstiems ir nereikalingiems tyrimo bei gydymo metodams, tačiau jos neturėtų riboti gydytojų laisvės tais atvejais, kai kompetenciją laiduoja aukšta kvalifikacija, reikiami profesinio darbo įgūdžiai kartu su tinkama įranga. Ši Metodika turėtų būti peržiūrėta ne vėliau kaip po penkerių metų, t. y. 2017 m.

1.5. Metodikų pagrindimas įrodymais

Šiuolaikinių diagnostikos ir gydymo metodų klinikinis efektyvumas bei saugumas remiasi eksperimentinių bei klinikinių tyrimų rezultatais. Kadangi metodikos bei metodinės rekomendacijos grindžiamos nevienodo stiprumo mokslo įrodymais, jų efektyvumas bei klinikinė nauda skiriasi. Gydytojui praktikui tai gali būti svarbu, kai yra galimybė rinktis vieną iš kelių galimų variantų. Šiose metodikose siūlomų menoragijos diagnostikos bei gydymo rekomendacijų kokybė remiasi įrodymais, kurie skiriami į lygmenis (1, 2, 3 lentelės) [1].

 

2. MENORAGIJOS DIAGNOSTIKOS REKOMENDACIJOS

 

2.1. Diagnostikos veiksmai

2.1.1. Anamnezė (žr. algoritmą)(D) [1, 2]. Tikslas – išsiaiškinti per gausaus kraujavimo pobūdį ir galimas priežastis, moters nuomonę apie kraujavimą, jos baimes, viltis ir poreikius. Paklausti moterį apie menarchės(menstruacijų atsiradimo) amžių, menstruacinio ciklo trukmę, reguliarumą, menstruacijų trukmę (dienomis), gausumą, kiek laiko menstruacijos yra per gausios, kokios menstruacijos buvo anksčiau, kaip tie pokyčiai paveikė gyvenimo kokybę.

Išsiaiškinti anamnezinius organinės patologijos požymius ir kitus gydymui svarbius dalykus:         

  • pasikartojantis tarpmenstruacinis bei kontaktinis kraujavimas;
  • kraujo krešėjimo sutrikimų (von Willebrand liga, kiti paveldimi kraujo krešėjimo sutrikimai) šeiminė anamnezė;
  • tromboembolinės komplikacijos kraujo giminėms, įvykusios iki 50 metų amžiaus, ypač jei numatoma gydyti sudėtiniais hormoniniais kontraceptikais;
  • hipo- ar hipertireoidizmo, endometriozės požymiai ir pan. (žr. algoritmą);
  • Pap tepinėlio data ir jo rezultatai;
  • dubens skausmas, dubens organų spaudimo požymiai;
  • informaciją apie kraujo, lėtines inkstų ir kepenų ligas, kitas lydinčiąsias ligas ir vartojamus vaistus;
  • informaciją apie kontracepcijos poreikį ir būdus, kuriems moteris teikia pirmenybę, nes tai turės įtakos gydymo pasirinkimui.

2.1.2. Pilvo bei išorinė dubens organų apžiūra, apčiuopa (D) [1, 2]:

  • Jei gimdos dugnas ar dariniai pilvo ertmėje čiuopiami per pilvo sieną arba iš anamnezės duomenų įtariama organinė patologija, pacientę reikia siųsti specialisto konsultacijos ar echoskopijos atlikti (D, GPP) [1, 2].

  • Jei dėl storos pilvo sienos ar kitų priežasčių neįmanoma patikrinti, ar gimdos dugnas išlenda iš už sąvaržos, pacientę reikia siųsti specialisto konsultacijos ar echoskopijos atlikti (D, GPP) [1, 2].

    2.1.3. Bendrasis klinikinis kraujo tyrimas (C) [1, 2]. Šis tyrimas padeda įvertinti galimą (lėtinį) nukraujavimą bei kraujo formulės pokyčius.

    2.1.4. Instrumentiniai tyrimai:

    2.1.4.1. Gimdos ir kitų vidinių lyties organų anatominiams pokyčiams įvertinti pirmos eilės metodas yra makštinis ultragarsinis tyrimas (A) [1].

    2.1.4.1.1. Ultragarsinis skenavimas įšvirkštus į gimdą fiziologinio tirpalo nėra pirmos eilės metodas menoragijos atvejais (A) [1].

    2.1.4.2. Vien dilatacija ir kiuretažas neturi būti naudojami kaip menoragijos diagnostikos metodai (B) [1].

    2.1.4.3. Histeroskopija menoragijos atvejais nėra rutininis diagnostikos metodas – ji taikytina tais atvejais, kai makštinio ultragarsinio tyrimo galimybių nepakanka gimdos ertmės patologijai diagnozuoti, pvz., kai įtariami gimdos ertmės polipai (A) [1].

    2.1.4.4. Gimdos gleivinės biopsija turi būti atliekama (D, GPP) [1]:

  • visoms moterims, vyresnėms kaip 45 metų;

  • jaunesnėms kaip 45 metų, jei yra padidėjusi gimdos gleivinės vėžio rizika (žr. algoritmą) ir tada, kai [1]:        

    • tęsiasi tarpmenstruaciniai kraujavimai;

    • medikamentinis gydymas yra neefektyvus, o kraujavimas užsitęsia;

    • įtariama gimdos gleivinės atipinė hiperplazija ar vėžys.

      2.1.5. Netekto kraujo kiekio įvertinimas. Tikslūs per menstruacijas prarasto kraujo kiekio nustatymo būdai klinikinėje praktikoje nėra svarbūs [1, 2, 4]. Daug svarbiau – įvertinti, kaip gausus kraujavimas paveikia konkrečios moters fizinę, emocinę, psichologinę, socialinę ar materialinę gerovę, todėl svarbiausia yra subjektyvi pacientės nuomonė [1].

      Apytiksliai diagnostiniai per gausaus nukraujavimo kriterijai gali būti šie:

  • menstruacinis kraujavimas tęsiasi ilgiau kaip 7 dienas arba

  • moteris yra priversta keisti sanitarinius paketus ar tamponus dažniau kaip kas 2 val., arba

  • po mėnesinių hemoglobino kiekis nebesiekia 120 g/l, kai nėra kitų kraujavimo šaltinių, lėtinio gastrito ar kraujo ligos;

  • grafinis netekto kraujo įvertinimas, kai pacientė pati balais įvertina ir specialiame lape nurodo įklotų ir kitų priemonių permirkimo krauju laipsnį, krešulių buvimą ar nebuvimą. Tai pusiau kiekybinis būdas, deja, tyrimai nepatvirtina, kad jis tikrai tiesiogiai siejasi su objektyviais kiekybiniais būdais nustatyto netekto kraujo kiekiu [6];

  • hematino šarmo metodas – pats tiksliausias kiekybinis būdas: kraujo prisigėrę sanitariniai paketai bei tamponai mirkomi žinomame kiekyje natrio hidroksido ir t.t., tačiau tam reikalinga laboratorinė įranga, todėl praktikoje jis retai naudojamas [1, 6].

    2.2. Diagnostikos veiksmai, kurie yra nereikalingi arba nebūtini menoragijai diagnozuoti

    2.2.1. Jei pagal anamnezės ir pilvo bei išorinės dubens organų apžiūros ir apčiuopos duomenis organinė vidaus organų patologija nėra tikėtina, genitalijų apžiūra su ginekologiniais skėtikliais bei bimanualinis ginekologinis ištyrimas yra nebūtini, išskyrus atvejus, kai planuojama įdėti gimdos kontraceptinę sistemą su levonorgestreliu (toliau – IUS su LNG) (D, GPP) [1].

    2.2.2. Skydliaukės funkcijos tyrimų nereikia, nebent yra hipotireozės požymių (C) [1].

    2.2.3. Jokių kitų endokrininių tyrimų nereikia, nebent menoragijos diagnozė būtų atmetama (C) [1].

    2.2.4. Pirminio lygio asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose įstaigose endometriumo įvertinimas bei biopsija nėra būtini (C) [1].

    2.3. Menoragijos diagnostikos algoritmas pateikiamas 1 paveiksle.

     

    Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas. Ekspertų rekomendacijos“, 2015 m.