Europos klinikinės mikrobiologijos ir infekcinių ligų draugijos atnaujintų gairių apžvalga
Zinaida Markovskaja
LSMU MA Infekcinių ligų klinika
Clostridium difficile (C. difficile) yra sporas sudaranti gramteigiama anaerobinė bakterija, kuri įprastinėmis sąlygomis vegetuoja žmogaus storajame žarnyne. C. difficile yra dažna hospitalinės diarėjos sukėlėja. Vaikų ir sveikiems suaugusiesiems infekcijas ji sukelia retai. Kai sutrinka normali žarnyno bakterijų pusiausvyra, C difficile gali pradėti greitai daugintis ir gaminti toksinus. Nustatyta hipervirulentiška C. difficile atmaina NAP1/BI/027, kuri sukelia sunkios formos infekciją ir jos protrūkius. Ši padermė virulentiškesnė ir atsparesnė antibiotikams, jos sukelta infekcija sunkiau gydoma ir lemia daugiau mirčių.
Pagrindinis C. difficile infekcijos (CDI) klinikinis simptomas – viduriavimas vandeningomis išmatomis. CDI raiška gali būti labai įvairi: nuo besimptomio nešiojimo iki sunkios žaibines ligos ir toksinio žarnos išsiplėtimo. Ligos atkryčio ar infekcijos kartojimosi dažnumas svyruoja nuo 10 iki 25 proc. [1, 2].
Pirmosios Europos klinikinės mikrobiologijos ir infekcinių ligų draugijos paruoštos C. difficile infekcijos gydymo gairės buvo paskelbtos 2009 m. Pasiūlius naujų gydymo metodų, 2014 metais gairės buvo atnaujintos.
Diagnostika
C. difficile infekcijos diagnozė grindžiama būdingais klinikiniais simptomais ir išmatose nustačius bei mikrobiologiškai patvirtinus C. difficile toksinus ir toksiną gaminančią C. difficile, paneigus kitas galimas viduriavimo priežastis. Diagnozė gali būti patvirtinama ir endoskopiškai ar histologiškai nustačius pseudomembraniniam kolitui būdingų požymių.
C. difficile infekcijai diagnozuoti taikomi tyrimai:
- C. difficile toksinų tyrimas (imunofermentinis tyrimas dėl A ir B toksinų, ląstelių citotoksiškumo tyrimas dėl toksino B);
- C. difficile antigeno (gliutamato dehidrogenazės) tyrimas;
- išmatų pasėlis dėl C. difficile;
- C. difficile toksinų A ir B genų molekulinis PGR (polimerazės grandininės reakcijos) tyrimas.
Norint optimizuoti C. difficile infekcijos laboratorinę diagnostiką, rekomenduojama remtis dviejų etapų diagnostikos metodu: pirmą teigiamą rezultatą patvirtinti kitu C. difficile nustatymo būdu. Dažniausiai rekomenduojami du metodai yra C. difficile gliutamato dehidrogenazės (GDH) nustatymas išmatose kaip patikros tyrimas ir PGR metodas nustatant toksogeninę C. difficile seką – kaip patvirtinantis metodas.
Jeigu išmatų mėginyje toksinų nerandama, bet PGR metodu ar GDH tyrimu nustatoma toksogeninė C. difficile, tokiu atveju C. difficile infekcijos negalima atskirti nuo besimptomės kolonizacijos.
Pastebėta, kad pacientų, kurių išmatose buvo rastas C. difficile toksinas, mirštamumas nuo CDI buvo didesnis nei tų, kuriems nustatyta tik teigiama toksogeninė C. difficile kultūra.
C. difficile infekcijos prognozės rodikliai
Nustatyti pagrindiniai prognozės rodikliai, kurie gali būti naudingi numatant sunkios C. difficile infekcijos išsivystymo ir CDI pasikartojimo tikimybę (1, 2 lentelės).
C. difficile infekciją rekomenduojama laikyti sunkia, kai yra vienas ar daugiau sunkaus kolito požymių ir (ar) vienas ar daugiau nepalankių prognozės rodiklių: leukocitozė >15 x 109 l (A); hipoalbuminemija133 µmol/l arba ↑1,5 k. nuo pradinės) (A) (3 lentelė).
Pacientai, kuriems nėra sunkaus kolito požymių, bet vyresni nei 65 m., sergantys sunkiomis gretutinėmis ligomis, gydomi intensyviosios terapijos skyriuje ar turintys imuniteto nepakankamumą, gali būti priskiriami didelės rizikos sunkiai C. difficile infekcijai išsivystyti grupei.
Pasikartojusi C. difficile infekcija nustatoma, jei liga atsinaujina praėjus 8 sav. po visiško pasveikimo. Kasdienėje praktikoje neįmanoma atskirti pasikartojimo esant atkryčiui (kai atsinaujina buvusios C. difficile infekcijos simptomai) nuo reinfekcijos.
Skiriama pirmą kartą pasikartojusi ir kartotinė C.difficile infekcija, kai pasireiškiaa antras ar daugiau epizodų.
Gydymas ir gydymo atsako vertinimas
Laikoma, kad atsakas į gydymą teigiamas, kai suretėja tuštinimosi dažnumas, tirštėja ir normalizuojasi išmatų konsistencija, nyksta sunkios ligos požymiai (klinikiniai, laboratoriniai, radiologiniai) ir neatsiranda naujų ligos požymių. Kitais atvejais laikoma, kad gydymas neefektyvus.
Atsakas į gydymą turi būti stebimas kasdien, o gydymo efektyvumas vertinamas kas 3 dienas, jei gydomo paciento būklė neblogėja. (Blogėjant būklei, turi būti sprendžiama dėl gydymo keitimo.)
Gydant metronidazoliu, teigiamas atsakas gali pasireikšti po 3–5 dienų, o tuštinimo dažnumo ir išmatų konsistencijos normalizavimasis gali užtrukti kelias savaites.
Diagnozavus C. difficile infekciją turi būti vykdomos reikiamos infekcijos kontrolės priemonės, kurios yra privalomos, kad būtų užkirstas kelias infekcijai plisti: ankstyva diagnostika, personalo mokymas, paciento izoliavimas, rankų higiena, asmeninės saugos priemones, tinkamas aplinkos ir medicinos priemonių valymas, efektyvus gydymas ir specifines priemonės esant protrūkiams.
Be pagrindinio gydymo, turi būti taikomos ir papildomos priemonės: nutraukiamas nebūtinas gydymas antibiotikais, palaikoma tinkama elektrolitų pusiausvyra ir homeostazės, vengiama peristaltiką slopinančių vaistų, įvertinamas protonų siurblių inhibitorių vartojimo būtinumas.
Norint pagerinti rekomenduojamo gydymo kokybę, C. difficile infekcija buvo sugrupuota:
- Pirminė, nesunki CDI;
- Pirminė, sunki CDI;
- Pirmą karta pasikartojusi CDI;
- Kartotinė CDI;
- CDI, kai negalima gydyti geriamaisiais vaistais.
Galiams gydymas yra toks: geriamieji ir negeriamieji antibiotikai, toksiną surišančios medžiagos ir polimerai, imunoterapija, fekalinė ar bakterinė žarnyno transplantacija.
Pirminės, nesunkios CDI gydymas
Rekomenduojamas pirmos eilės vaistas nesunkiai CDI gydyti yra geriamasis metronidazolis (įrodymų lygmuo A). Antros eilės vaistai (įrodymų lygmuo B) – geriamasis vankomicinas (125 mg, 4 k./d. ) arba fidaksomicinas (200 mg, 2 k./d.).
Kiti galimi gydymo būdai (C klasės rekomendacijos): gydymas geriamojo vankomicino didesnėmis dozėmis (500 mg, 4 k./d.) arba antibiotikų vartojimo nutraukimas ir klinikinio atsako stebėjimas 48 val. Gydymą antibiotikais galima nutraukti esant jo sukeltai CDI ir neblogėjant paciento būklei, jei būklė blogėja – nedelsiant skirti gydymą.
Įrodymų, patvirtinančių probiotikų, toksino rišiklių, monokloninių Ak skyrimo naudą, kol kas nepakanka.
Sunkios CDI gydymas
Rekomenduojamas pirmos eilės vaistas sunkiai CDI gydyti yra vankomicinas (po 125 mg 4 k./d. 10 d.) (įrodymų lygmuo A). Įrodymų, patvirtinančių gydymo didesnėmis (>125 mg) vankomicino dozėmis pranašumą nesant žarnyno nepraeinamumo požymių, nepakanka (B klasės rekomendacija). Fidaksomicino veiksmingumas gydant pirminę CDI nėra mažesnis už vankomicino, tačiau nepakanka duomenų, kad jis būtų skiriamas sunkiai ir gyvybei grėsmingai CDI gydyti. Esant sunkiai infekcijai, gydymas geriamuoju metronidazoliu nerekomenduojamas.
Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas. Ekspertų rekomendacijos“. 2015