Doc. dr. Olivija Gustienė
LSMU MA Kardiologijos klinika
2015 m. rugpjūčio mėn. pabaigoje Londone vykusiame Europos kardiologų draugijos kongrese buvo pristatytos naujos ūminiais išemijos sindromais be ST segmento pakilimo sergančių pacientų diagnostikos ir gydymo gairės. Ankstesnės 2011 m. skelbtos rekomendacijos pakeistos į klinikinę praktiką diegiant naujus biožymenų tyrimus, naujuosius antitrombozinius vaistus, naujos kartos vaistais dengtuosius stentus.
2015 m. dokumento naujovės: naujas diagnostikos algoritmas naudojant labai didelio jautrumo troponino tyrimus, širdies ritmo stebėsenos rekomendacijos, antitrombozinio gydymo ypatumai: P2Y12 inhibitorių skyrimas prieš invazinę procedūrą, gydymo dviem antitrombocitiniais vaistais trukmė, aptartas gydymas geriamaisiais antitrombocitiniais vaistais kartu su geriamaisiais antikoaguliantais, daug dėmesio skirta kraujavimo rizikos mažinimo strategijoms, pateikti revaskulizacijos ypatumai, savitųjų būklių gydymo principai bei antrinės profilaktikos rekomendacijos.
Europoje širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) – pagrindinė mirties priežastis, lemianti 45 proc. visų mirčių, t. y. 4 mln. per metus. Dažniausia iš ŠKL – išeminė širdies liga (IŠL), kuri pasireiškia lėtine išemine širdies liga arba ūminiais išemijos sindromais (ŪIS). ŪIS, atsižvelgiant į pokyčius EKG, skiriami taip:
-
ŪIS su ST segmento pakilimu – jie paprastai siejami su visiška ūmine vainikinės arterijos okliuzija, kai reikia skubios mechaninės (perkutaninės transluminalinės vainikinių arterijų angioplastikos (PTVAA) arba medikamentinės (trombolizės) reperfuzijos;
-
ŪIS be ST pakilimo – šiuo atveju EKG registruojamas nuolat ar laikinai nusileidęs ST segmentas, praeinantis ST segmento pakilimas, neigiami, suplokštėję T danteliai, T dantelių „pseudonormalizavimasis“ ar normali EKG. Klinikinė išraiška gali būti labai įvairi: nuo besimptomės formos, ryškus angininio sindromo iki nestabilios hemodinamikos arba mirties.
Miokardo infarkto su ST segmento pakilimu paplitimas pastaraisiais dešimtmečiais mažėja, tuo tarpu miokardo infarktu be ST segmento pakilimo (ŪMI be ST pakilimo) sergama dažniau. Ankstyvoji ŪMI be ST pakilimo prognozė geresnė nei MI su ST pakilimu, tačiau po 1–2 metų mirtingumas supanašėja.
Norint pagrįsti ūminio miokardo infarkto diagnozę, būtini ūminės kardiomiocitų nekrozės įrodymai kartu su klinikiniais miokardo išemijos požymiais (1 lentelė).
Miokardo infarkto diagnostika
Atliekant pradinį paciento, kuriam įtariamas ŪIS, tyrimą, labai svarbu įvertinti skausmo krūtinėje pobūdį, atitiktį angininio skausmo apibūdinimui, vainikinių arterijų ligos (VAL) tikimybę esant rizikos veiksniams, kaip antai: vyresnis amžius, vyriškoji lytis, šeiminė IŠL anamnezė, cukrinis diabetas, dislipidemija, arterinė hipertenzija, inkstų funkcijos nepakankamumas, ankstesnė IŠL, taip pat periferinių arterijų liga ar miego arterijų liga. 12-os derivacijų EKG registruojama ir įvertinama per 10 min. nuo pirmojo kontakto su mediku. Patariama registruoti papildomas V3R, V4R (dešiniosios derivacijos) ir V7–V9 derivacijas (nugarinės derivacijos), kai įprastinė EKG neinformatyvi, išemija tęsiasi.
Laboratorinės diagnostikos naujovės
Troponinui tirti rekomenduojami didelio jautrumo troponino tyrimo metodai, naudojant 0 val. / 3 val. ŪIS paneigimo algoritmą. Didelio jautrumo troponinų tyrimo neigiama prognozė vertė nustatant ŪMI yra didesnė, trumpesnis troponino nenustatymo laikotarpis, todėl greičiau diagnozuojamas MI.
Didelio jautrumo troponino koncentracija turi būti vertinama kaip kiekybinis kardiomiocitų pažeidimo žymuo (t. y. kuo didesnė didelio jautrumo troponino koncentracija, tuo didesnė MI tikimybė). Daugiau kaip 5 kartus virš viršutinės normos ribos padidėjusi koncentracija turi didelę (>90 proc.) teigiamą diagnostinę vertę nustatant I tipo ŪMI. Didėjanti ir (ar) mažėjanti širdies troponino koncentracija padeda atskirti ūminę kardiomiocitų pažaidą nuo lėtinės, kuri esti kitų ligų ir būklių atvejais.
2015 m. pasiūlytas naujas ŪIS diagnostikos algoritmas, atliekant labai didelio jautrumo troponino tyrimus, t. y. ŪIS 0 val. / 1 val. patvirtinimo ir paneigimo algoritmas, kai troponinas tiriamas pagal patvirtintas metodikas. Svarbu, kad šiame algoritme labai didelio jautrumo troponinas yra tęstinis žymuo: ŪMI tikimybė didėja padidėjant troponino koncentracijai. Diagnostinę vertę turi absoliutus troponino koncentracijos pokytis per 1 val., kuris priklauso nuo taikomo metodo.
Naujosiose ŪIS be ST pakilimo diagnostikos ir gydymo rekomendacijose pateikiami abu algoritmai, pasirenkant priklausomai nuo troponino tyrimo metodikos.
Neinvazinių tyrimų vieta
Neinvazinių tyrimų srityje diagnozuojant ŪIS svarbus echokardiografinis tyrimas, kuris turėtų būti prieinamas priėmimo skyriuje tiek vertinant kairiojo skilvelio kontrakciją, tiek nustatant kitą patologiją. Daugiasluoksnės kompiuterinės tomografijos (DKT) vainikinių arterijų angiografiją (VAA) rekomenduojama rinktis kaip alternatyvą invazinei VAA, siekiant paneigti ŪIS, jei VAL tikimybė maža ar vidutinė, o troponino ir EKG diagnozei nustatyti nepakanka. Tačiau dažnai DKT naudojimą riboja didelė VA kalcifikacija (didelis kalcio kiekis), dažnas ar nereguliarus širdies ritmas, nepakankama kvalifikacija vertinant DKT VAA duomenis ar tarnybos nebuvimas 24 val. per parą.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 8, 2015