Ankilozinio spondilito diagnostikos ir gydymo aprašas

Ankilozinis spondilitas (AS) – lėtinė uždegimo liga, pažeidžianti kryžmeninius klubo (sakroileinius) sąnarius, stuburą, kai kuriais atvejais – periferinius sąnarius ir ne sąnarius. Pagal vyraujančius klinikinius simptomus AS skirstomas į ašinį spondiloartritą (aSpA) ir periferinį spondiloartritą (pSpA), pagal stadijas į neradiografinį ašinį spondiloartritą (nr-aSpA, tais atvejais dar nėra pakitimų rentgenogramose) ir ankilozinį spondilitą. AS yra neradiografinio ašinio spondiloartrito progresavimo pasekmė.

Klasifikacija

3. Pagal Tarptautinės statistinės ligų ir susijusių sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtojo peržiūrėto ir pataisyto leidimo Australijos modifikaciją (TLK-10-AM) AS klasifikuojama taip:

M45.0 Ankilozinis spondilitas (jei yra neradiografinis ašinis spondiloartritas (M46.1))
M46 Kitos uždegimo spondilopatijos:
- M46.0 Stuburo entezopatija
- M46.1 Sakroileitas, neklasifikuojamas kitur (neradiografinis ašinis spondiloartritas)
- M46.8 Kitos patikslintos uždegimo spondilopatijos
- M46.9 Uždegimo spondilopatija, nepatikslinta

Ankilozinio spondilito diagnozavimas

4. AS įtariamas įvertinus subjektyvius (lėtinis nugaros skausmas, uždegimo kilmės skausmas, bendroji savijauta, funkcijos sutrikimas) ir objektyvius (stuburo judesių ribotumas, sąnarių patinimas ir skausmingumas, ekstraartikuliniai požymiai) klinikinius simptomus.

5. Šeimos gydytojas, įtaręs AS, skiria simptominį gydymą ir siunčia pacientą reumatologo konsultacijos. AS diagnozę patvirtina reumatologas, atmetęs kitų ligų galimybę.

6. AS diagnozė nustatoma įvertinus:

Klinikinius duomenis;
Anamnezę;
Laboratorinių tyrimų rodmenis:
HLAB27;
CRB ir (arba) ENG;
Kiti kraujo, šlapimo tyrimai gali būti atliekami esant tam tikroms indikacijos, įtariant, pavyzdžiui, ligos komplikacijas dėl galimo vartojamų medikamentų šalutinio poveikio.
- Radiologinių tyrimų duomenis:
  - Dubens–kryžmeninių klubo (sakroileinių) sąnarių rentgenogramas (tais atvejais, kai rentgenogramose pokyčių nenustatoma, bet kliniškai įtariamas sakroileitas, turi būti atliekama kryžmeninių klubo sąnarių magnetinio rezonanso tomografija (MRT) arba (kai yra kontraindikacijų ar negalima atlikti MRT) – kompiuterinė tomografija (KT). Nenustačius tipinių pakitimų kryžmeninių klubo sąnarių MRT, tačiau vis tiek įtariant ligą, jų MRT gali būti kartojama.
  - Stuburo 2 krypčių rentgenogramas. Nesant pakitimų rentgenogramose, kai yra stuburo kaklinės, krūtininės ar juosmeninės srities skausmai, gali būti atliekama šių sričių MRT.
  - Esant periferiniam artritui, entezitui – pažeistų sričių rentgenogramas ir (arba) echoskopiją.
  - Stuburo MRT arba KT įtariant komplikacijas (pvz., slankstelių lūžius, cauda equina sindromą) .

7. Nustatant AS diagnozę vadovaujamasi 1984 m. modifikuotais Niujorko ankilozinio spondilito klasifikacijos kriterijais (1 priedas).

Nesant pokyčių kryžmeninių klubo sąnarių rentgenogramose, vadovaujamasi 2010 m. ašinių spondiloartropatijos (SpA) formų ASAS klasifikacijos kriterijais (2 priedas) (neradiografinis ašinis SpA).
Pacientui, kuris atitinka modifikuotus Niujorko ankilozinio spondilito kriterijus, nustatoma AS diagnozė. Jei pacientas neatitinka modifikuotų Niujorko kriterijų, jam nustatoma kitos SpA formos diagnozė. Pacientams, kuriems diagnozuojamas neradiografinis ašinis SpA, turi būti skiriamas kontrolinis rentgeninis tyrimas praėjus bent 2 metams po diagnozės nustatymo (pakartotinio įvertinimo ir klasifikacijos tikslu).

Ankilozinio spondilito gydymas kompensuojamaisiais vaistais ir jo stebėsena

8. Bendrieji principai. Pagrindiniai gydymo tikslai yra šie: ilgalaikis su sveikata susijusios gyvenimo kokybės pagerinimas kontroliuojant uždegimo sąlygotus simptomus, struktūrinių pokyčių progresavimo stabdymas, funkcinės būklės bei socialinio aktyvumo išsaugojimas bei normalizavimas.

8.1. AS sergančių pacientų gydymas turi suteikti pacientui geriausią įmanomą priežiūrą ir privalo remtis bendru paciento ir gydytojo reumatologo sprendimu.

8.2. Gydant AS, derinamos medikamentinės (specifinės) ir nemedikamentinės priemones (6 priedas).

8.3. Gydymas skiriamas individualiai, atsižvelgiant į vyraujančią klinikinę išraišką (ašinis ar (ir) periferinis pažeidimas, entezitas, ekstraartikuliniai simptomai ir požymiai), esamus klinikinius simptomus ir jų ryškumą, prognozės veiksnius, ligos aktyvumą, skausmą, funkciją, struktūrinį pažeidimą, klubų sąnarių pažeidimą, stuburo deformacijas, bendrąją paciento būklę (amžius, lytis, gretutinės ligos ir nuo jų vartojami vaistai, psichosocialiniai veiksniai).

8.4. Medikamentinio gydymo vaistų eiliškumą (1 lentelė) apibrėžia jų indikacijos, veikimo mechanizmas, vartojimo būdas. Gydymui vadovauja reumatologas, kuris sprendžia dėl gydymo, įvertinęs ligos aktyvumą, gretutines ligas, kontraindikacijas ir galimus vaistų sukeliamus šalutinius reiškinius. Parenkant specifinį gydymą, atsižvelgiama į vaistų registruotas indikacijas, publikuotus klinikinių tyrimų duomenis, tarptautines rekomendacijas.

9. Gydymas pradedamas nesteroidiniai vaistais nuo uždegimo (NVNU) (2 lentelė).

10. NVNU vartojami nuolat, kai liga aktyvi ir simptominė. Prieš skiriant ir vartojant NVNU, įvertinama virškinimo trakto, inkstų pažeidimo, širdies ir kraujagyslių ligų rizika.

11. Gydymo NVNU efektyvumas vertinamas ne anksčiau kaip po 2 savaičių, gydant tsLMV ir TNFα blokatoriais – ne anksčiau kaip po 12 sav.

12. Gydymo efektyvumas vertinamas pagal BASLAI ir (arba) ASDAS indeksą, nugaros skausmo vaizdinės analogijos skalę (VAS) ir (arba) CRB, periferinio artrito aktyvumo požymius:

Gydymas laikomas efektyviu, jei BASLAI sumažėjo bent 50 proc. ar bent 2 balais, nugaros skausmo VAS – mažiausiai 2 cm ir išnyko arba reikšmingai sumažėjo periferinio artrito požymiai, ASDAS pokytis ≥1,1.
Gydymas laikomas neefektyviu, jei po 12 sav. (ne anksčiau kaip po 2 sav. gydant NVNU) gydymo BASLAI rodiklis nepagerėjo bent 20 proc., VAS – bent 2 cm ar progresavo arba nepakito periferinio artrito požymiai (vertinant 44 skausmingų ir sutinusių sąnarių skaičių).

13. Lokalios gliukokortikoidų injekcijos atliekamos esant periferiniam artritui, periartikulinių audinių uždegimo požymiams, aktyviam sakroiliitui.

14. Sisteminiai gliukokortikoidai gali būti skiriami esant periferiniam artritui, jų poveikis ašiniams simptomams neįrodytas.

15. Esant periferiniam artritui skiriamas gydymas tradiciniais sintetiniais LMV: sulfasalazinu ir (arba) metotreksatu maksimaliomis toleruojamomis terapinėmis dozėmis.

16. Gydymas TNFα blokatoriais:

Gydymas TNFα blokatoriais turi būti skiriamas sunkiais atvejais, jei pirmos eilės vaistai nepakankamai efektyvūs ar yra kontraindikacijų juos vartoti.
Sunkaus aktyvaus AS gydymui skiriami infliksimabas, adalimumabas, etanerceptas, certolizumabo pegolis, golimumabas arba bpLMV.
Sunkaus aktyvaus ašinio neradiografinio spondiloartrito gydymui skiriami adalimumabas, certolizumabo pegolis.
Esant žarnų uždegimo ligai, turi būti atsižvelgiama į skirtingą TNFα blokatorių poveikį virškinimo traktui (skiriami infliksimabas, adalimumabas, golimumabas).
Kai nėra efekto gydant vienu TNFα blokatoriumi, rekomenduojama jį keisti kitu.

17. Gydymo TNFα blokatoriais indikacijos:

Pacientas atitinka modifikuotus Niujorko AS klasifikacijos kriterijus ir (arba) ašinių spondiloartropatijų formų ASAS klasifikacijos kriterijus.
Liga yra aktyvi, vertinant pagal:
- BASLAI indeksą (3 priedas), kuris turi būti ne mažiau kaip 4 balai ir (arba) ASDAS indeksą (5 priedas);
- nugaros skausmą (paskutinės savaitės laikotarpiu) VAS – ne mažiau kaip 4 cm;
- periferinio artrito aktyvumą (vertinant 44 sutinusių ir skausmingų sąnarių skaičių).
- Neefektyvus ar kontraindikuotinas pirmos eilės medikamentinis gydymas:
- Esant ašiniam pažeidimui – ne mažiau kaip dviem NVNU. Bendra bent dviejų NVNU rekomenduojamomis terapinėmis dozėmis vartojimo trukmė turi būti ne trumpesnė negu 4 sav.
- Esant periferiniam artritui – skiriamas gydymas sulfasalazinu 2 g/d., gydymo trukmė – 6 mėn., arba (ir) metotreksato maksimaliomis toleruojamomis terapinėmis dozėmis ne mažiau kaip 3 mėn. (iki 25 mg per savaitę ne mažiau kaip 3 mėn.).
- Esant monoartritui arba oligoartritui – gliukokortikoidų lokali injekcija.

18. Pirmas gydymo TNFα blokatoriais efektyvumo vertinimas atliekamas po 12 sav., vėliau gydymo efektyvumas ir saugumas vertinami kas 8–12 sav. Jei po gydymo BASLAI rodiklis nepagerėjo bent 20 proc., VAS – bent 2 cm. ar progresavo arba nepakito periferinio artrito požymiai, gydytojas reumatologas sprendžia dėl vaisto vartojimo nutraukimo arba gydymo pakeitimo kitu TNFα blokatoriumi.

19. AS atveju esant tik spondilitui be periferinio sąnarių pažeidimo – visi TNFα blokatoriai skiriami be metotreksato. Esant periferiniam SpA jie gali būti skiriami su tsLVM.

20. Pradėjus gydymą TNFα blokatoriumi, tęsiamas gydymas iki tol vartotais NVNU ir gliukokortikoidais. Pirmąsias 12 savaičių nerekomenduojama keisti kartu su TNFα blokatoriais vartojamų vaistų dozių.

21. Pasiekus gydymo TNFα blokatoriumi efektą, individualiai sprendžiama dėl NVNU ir (arba) sulfasalazino ar metotreksato vartojimo ir tęsiamas gydymas tuo pačiu TNFα blokatoriumi.

22. Prieš pradedant gydymą TNFα blokatoriumi, ligonis turi būti ištirtas dėl TBC pagal Lietuvos reumatologų ir pulmonologų sutarimą, taip pat turi būti atlikti ir įvertinti bendrojo kraujo, bendrojo šlapimo, ENG, CRB, kepenų fermentų, bilirubino, kreatinino, hepatitų B ir C žymenų tyrimai.

23. Kiekvieno stebėsenos vizito metu pacientas nuodugniai apklausiamas dėl galimų šalutinių reiškinių, ypač kreipiamas dėmesys į infekcijos požymius. Atliekami ir įvertinami bendrojo kraujo ir šlapimo, ENG, CRB, kepenų fermentų, šlapalo ir kreatinino tyrimų rodikliai. Kasmet atliekama krūtinės ląstos rentgenograma. Antikūnai prieš DNR tiriami atsiradus į vilkligę panašaus (lupus like) sindromo reiškiniams.

ANKILOZINIO SPONDILITO DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO TVARKOS APRAŠAS

1. Ankilozinis spondilitas (AS) – lėtinė uždegimo liga, pažeidžianti kryžmeninius klubo (sakroileinius) sąnarius, stuburą, kai kuriais atvejais – periferinius sąnarius ir ne sąnarius.

2. Pagal vyraujančius klinikinius simptomus AS skirstomas į ašinį spondiloartritą (aSpA) ir periferinį spondiloartritą (pSpA), pagal stadijas į neradiografinį ašinį spondiloartritą (nr-aSpA, tais atvejais dar nėra pakitimų rentgenogramose) ir ankilozinį spondilitą. AS yra neradiografinio ašinio spondiloartrito progresavimo pasekmė.