Evaldas Kateiva 1, Donata Šukytė 2, dr. Darius Rauba
1 VUL SK Ausų, nosies ir gerklės ligų centras, 2 VU Vaikų ligoninės Ausų, nosies ir gerklės ligų skyrius
Lėtinis idiopatinis, arba vazomotorinis, rinitas yra varginanti patologija, smarkiai pabloginanti paciento gyvenimo kokybę. Konservatyvus gydymas retai duoda gerą ir ilgalaikį rezultatą, o taikomos apatinių kriauklių chirurginės operacijos bei procedūros dažnai būna nepakankamos ir neišsprendžia nuolatinės vandeningos rinorėjos problemos. Ištobulėjus nosies endoskopinės chirurgijos technikai, sumažėjus operacijos traumatiškumui, pastaraisiais metais naujai susidomėta sparninio kanalo nervo fiziologija ir jo chirurginio gydymo galimybėmis.
Skeliami duomenys rodo gerus operacijos rezultatus, ilgalaikį efektą, mažą pooperacinių komplikacijų skaičių gydant užsitęsusį idiopatinį vazomotorinį rinitą. Prienosinių ančių kompiuterinės tomografijos vaizdas yra svarbiausias apsprendžiant dėl operacijos apimtis ir prieigos. Straipsnyje apžvelgiama naujausia literatūra, anatominiai sparninio kanalo nervo ypatumai, apibendrinama operacinė technika ir gydymo veiksmingumas.
Endoskopinė Vidijaus (sparninio kanalo) nervo neurektomija – tai operacija, kurios metu kontroliuojant endoskopu pažeidžiamas arba pašalinamas nervo fragmentas. Vidijaus nervo neurektomija nėra pirmos eilės gydymo metodas idiopatiniam rinitui gydyti. Daugeliu atvejų liga gali būti išgydyta konservatyviai. Endoskopinė Vidijaus nervo neurektomija gali būti taikoma tik tada, jei idiopatinio rinito nepavyksta pagydyti medikamentiniu ar chirurginiu (septoplastika, konchoplastika) būdu ir simptomai smarkiai blogina gyvenimo kokybę [1, 2].
Istorija
Pirmą kartą Vidijaus nervo neurektomija, kaip gydymo metodas lėtiniam rinitui gydyti, buvo aprašytas 1960 metais Golding-Wood. Taikyti keli prieigos būdai: per pertvarą, per gomurį ir per sinusą, bet nė vienas jų nepatenkino lūkesčių, ypač dėl sunkaus nervo identifikavimo, sudėtingos chirurginės technikos ir didelės komplikacijų rizikos [3]. Golding-Wood atliko daug operacijų transantraliniu būdu, kauterizuodamas nervą monopoliariniu zondu, kuris, kad neprasiskverbtų per giliai į sparninį kanalą, buvo bukas ir išlenktas. Naudojosi ir transnazaline prieiga Vidijaus nervui kauterizuoti lenktu zondu, sukurtu įeiti į sparninį kanalą per pleištinę gomurio angą [4]. 1980 metais endoskopinės technologijos sukėlė revoliuciją endoskopinėje sinusų chirurgijoje. Endoskopas suteikė galimybę ne tik matyti panoraminį vaizdą, bet ir šį vaizdą pavertė chirurginiu lauku. Kamel ir Zaher pirmieji pasinaudojo šia galimybe pasiekti Vidijaus nervą. Pernosinė endoskopinė prieiga toliau buvo tobulinama El Shazly, El-Guindy, Robinson ir Wormald, Lee ir bendr. bei davė pradžią šiuolaikinei endoskopinei Vidijaus nervo neurektomijos erai [5].
Indikacijos
Vidijaus nervo neurektomija taikytina tada, kai gydant idiopatinį rinitą nosies anticholinerginiais vaistais, gliukokortikoidų preparatais atsakas būna tik dalinis arba kai pacientas nenori ilgą laiką vartoti vaistų. Taip pat tais atvejai, kai pacientui atlikus apatinių nosies kriauklių ar nosies pertvaros operaciją nesumažėja vandeningų išskyrų kiekis ir nuolatinis jų tekėjimas iš nosies ar į nosiaryklę. Be to, kelios studijos rodo, jog Vidijaus nervo neurektomija gali būti naudinga gydant alerginį rinitą ir nosies polipus [4, 5].
Fiziologija
Autonominė (eferentinė) inervacija. Parasimpatinė inervacija
Nosies ertmės parasimpatinė inervacija prasideda iš smegenų kamiene esančio veidinio ir viršutinio seilinio branduolių. Cholinerginės preganglinės skaidulos eina didžiuoju paviršiniu uolos nervu, Vidijaus nervu ir persipina pleištiniame gomurio mazge. Poganglinės skaidulos eina į nosies ertmės gleivinę užpakalinio nosies nervo sudėtyje. Poganglinės skaidulos inervuoja serozines ir mukozines liaukas, arterijas, venas ir arteriovenines anastomozes. Jos išskiria acetilcholiną, kuris veikia muskarininius receptorius, esančius efektorinių ląstelių membranose. Yra 5 muskarininių receptorių tipai (M1–M5). Labiausiai paplitęs M3, kuris randamas arterijose ir venose ir yra atsakingas už cholinerginę liaukų sekreciją. Be to, poganglinės skaidulos, inervuojančios nosies gleivinę, išskiria neuropeptidus, kaip antai vazoaktyvų intestininį peptidą ir azoto oksido sintazę, kuri katalizuoja azoto oksido susidarymą.
Du pagrindiniai nosies sekrecijos komponentai yra serozinės/mukozinės liaukos ir plazmos ekstravazacija iš kraujagyslių. Remiantis anticholinerginių vaistų efektyvumu, manoma, kad sekrecinis aktyvumas, sąlygotas parasimpatinių skaidulų stimuliacijos, labiausiai priklauso nuo cholinerginio muskarininių receptorių aktyvinimo. Parasimpatinių skaidulų stimuliacija sukelia liaukų sekreciją, kur gausu glikoproteinų, laktofeino, lizocimo, sekrecinio leukoproteazių inhibitoriaus, endopeptidazės ir sekrecinių IgA. Parasimpatinė stimuliacija daro įtaką ir nosies gleivinės kraujagyslių vazodilatacijai per cholinerginius ir necholinerginius mechanizmus. Necholinerginis mechanizmas vyksta per neuropeptido ar azoto oksido išlaisvinimą: abu šie transmiteriai yra efektyvūs vazodilatatoriai.
Simpatinė inervacija
Simpatinės nervų skaidulos, inervuojančios nosies ertmės gleivinę, prasideda iš nugaros smegenų torakolumbalinės srities, kurios sudaro sinapses viršutiniame kakliniame mazge. Poganglinės skaidulos formuoja uolos nervą, kuris, jungdamasis su didžiuoju paviršiniu nervu, formuoja Vidijaus nervą. Todėl Vidijaus nervas turi simpatines ir parasimpatines skaidulas, inervuojančias nosies gleivinę. Poganglinės simpatinės skaidulos turi katecholamino, taip pat gali turėti neuropeptidų, daugiausia – neuropeptido Y. Simpatinė stimuliacija sukelia vazokonstrikciją ir padidina nosie ertmės spindį. Simpatinė inervacija veikia daugiausia per adrenoreceptorius. Alfa 1 ir alfa 2 adrenoreceptorių stimuliacija rezistencinių kraujagyslių ir veninių sinusoidžių lygiuosiuose raumenyse sukelia vazokonstrikciją ir sumažina kraujo prisipildymą. Suaktyvinti beta 1 ir beta 2 receptoriai kraujagyslių lygiuosiuose raumenyse sukelia vazodilataciją, tačiau efektas sukeltas beta adrenoreceptorių aktyvumo yra ne toks ryškus kaip alfa adrenoreceptorių. Neuropeptidas Y taip pat sukelia vazokonstrikciją [6].
Anatomija
Vidijaus (sparninio kanalo) nervą sudaro didysis uolos nervas, N. petrosus major (preganglinės parasimpatinės skaidulos), gilusis uolos nervas, N. petrosus profundus (poganglinės simpatinės skaidulos), kylančioji pleištakaulinė šaka iš ganglion oticum.
Vidijaus nervo kanalas (VNK), arba sparninis kanalas, jungia sparninę gomurio duobę, fossa pterygopalatinum (SGD) su plėštine anga, foramen lacerum, esančia kaukolės pamate. Ilgis – 10–18 mm. VNK atsiveria inferomedialiai nuo apvaliosios angos, foramen rotundum. Priekinis VNK galas yra tunelio arba trimito formos, platesnis nei užpakalinis. Užpakalinė VNK anga yra virš užpakalinio medialinės sparninės ataugos krašto, ji atsiveria į viršutinę plėštinės angos anterolateralinio krašto dalį. VNK eina per apatinę pleištakaulio ančio sienelę, tačiau kanalas gali būti išsikišęs, ypač esant geram ančio oringumui [7].
Plačiau skaitykite „Otorinolaringologijos aktualijose“ Nr. 1, 2015