Dr. Darius Rauba, Vaida Limantaitė
VUL SK Ausų, nosies ir gerklės ligų centras
Intraorbitinės sinusito komplikacijos yra dažniausia vaikų vienpusio išverstakumo priežastis ir trečia pagal dažnumą suaugusiųjų. Prieštvarinio bei užtvarinio akiduobės ląstelyno uždegimas apima įvairias anatomines sritis. Užtvarinio akiduobės ląstelyno uždegimas yra pavojingesnė komplikacija. Nors jų klinikiniai požymiai iš pradžių yra panašūs, prognozė ir gydymo taktika skiriasi. Laiku nepradėjus gydyti užtvarinio akiduobės ląstelyno uždegimo, gresia apakimas, infekcijos plitimas į smegenis ar netgi mirtis. Požymiai, kai reikėtų detaliau tirti pacientą (atlikti kompiuterinę tomografiją ir (ar) planuoti operacinį gydymą), yra regos aštrumo prastėjimas, akies obuolio judesių skausmingumas bei išverstakumas.
Problemos aktualumas
Literatūros duomenimis, 5–10 proc. ūminių virusinių respiracinių infekcijų (ŪVRI) komplikuojasi ūminiu bakteriniu rinosinusitu, 2–30 proc. ligonių kyla rinogeninių komplikacijų [1]. Intraorbitinės komplikacijos yra dažniausia vaikų vienpusio išverstakumo priežastis ir trečia pagal dažnumą suaugusiųjų (po Graves ligos ir retrobulbarinio pseudonaviko). Laiku ir tinkamai nepradėjus gydyti ūminio rinosinusito sukeltų intraorbitinių komplikacijų, gresia apakimas, infekcijos plitimas į smegenis (epidurinė empiema, epidurinis ar kaktinės smegenų skilties pūlinys, meningitas). 80 proc. pacientų, kuriems išsivysto intraorbitinės sinusito komplikacijos, yra jaunesni nei 18 metų amžiaus. Didžiausias akiduobės komplikacijų pavojus gresia vaikams nuo 3 iki 6 metų, tuo tarpu paaugliams dažnesnės intrakranijinės komplikacijos [1]. Dažniausiai akiduobės uždegimu komplikuojasi akytkaulinio, rečiau – žandinio ir kaktinio ančio uždegimai [2].
Intraorbitinių komplikacijų klasifikacija
Chandler (1970 m.) ir Maloney (1987 m.) klasifikacijos remiasi akiduobės anatomija ir infekcijos išplitimo apimtimi. Akiduobės pertvara (septum orbitae) – tai nuo akiduobės antkaulio iki vokų kremzlių nusitęsiantis jungiamasis audinys, dalijantis akiduobę į dvi dalis. Taigi intraorbitinės komplikacijos skiriamos į dvi grupes: prieštvarinio (preseptal) ir užtvarinio (postseptal) akiduobės ląstelyno uždegimą. Užtvarinis dar skiriamas į akiduobės ląstelyno uždegimą (cellulitis orbitae), poantkaulinį pūlinį (abscessus subperiostalis), akiduobės ląstelyno pūlinį (abscessus orbitae) bei akinės venos ir (ar) akytojo ančio trombozę (thrombosis sinus cavernosus).
Etiologija
Akiduobė – tai kūgio formos struktūra, kurios viršūnė nukreipta į kaukolės ertmę, o sienas sudaro prienosinių ančių sienelės: kaktinis iš viršaus, žandinis iš apačios, akytkaulinis antis iš vidinės pusės. Akytkaulinio ančio išorinė siena sudaryta iš popieriaus plonumo plokštelės (lamina papyracea), kuri veikia kaip minimalus barjeras infekcijos plitimui į akiduobę. Popierinė plokštelė turi daug mažų angelių (vad. Zuckerkandlo dehiscencijomis), pro kurias eina nervai ir kraujagyslės. Tai yra dažniausias rinogeninės akiduobės infekcijos kelias. Prienosinių ančių venos, perėjusios per kaulines sienas, sudaro anastomozes su akiduobės venomis, kurios neturi vožtuvų, todėl infekcija gali plisti retrogradiškai. Prienosiniai ančiai drenuojasi į vidurinę bei viršutinę nosies landas pro siauras angas, kurios sergant rinosinusitu lengvai užsikemša. Veninis kraujas iš kaktinių bei akytkaulinių ančių suteka tiesiai į akytąjį antį, todėl sinusito atveju yra akytojo ančio tromboflebito bei trombozės rizika.
Dažniausios prieštvarinio akiduobės ląstelyno uždegimo priežastys yra veido ir vokų aplinkinių audinių trauma [20], vabzdžių, gyvūnų įkandimai [21], svetimkūniai ar ašarų maišelio uždegimai. Rinogeninės komplikacijos yra retesnės. Vienos retrospektyviosios studijos duomenimis, iš 315 dėl prieštvarinio (n = 297) ar užtvarinio (n = 18) akiduobės uždegimo hospitalizuotų vaikų, tik 15 proc. prieštvarinis uždegimas išsivystė kaip rinogeninė sinusito komplikacija. Tuo tarpu visi vaikai, kuriems diagnozuotas užtvarinis uždegimas, sirgo ir ūminiu rinosinusitu [5]. Kitose studijose kaip dažniausia prieštvarinio akiduobės uždegimo priežastis nurodomas ūminis rinosinusitas [6, 7]. Labai retas hematogeninis plitimo kelias. Nustatyti sukėlėją yra sudėtinga, nes bakteriologiniai kraujo tyrimai dažniausiai neigiami, o paimti pasėlį tiesiogiai iš infekcijos židinio yra sunku. Turimais duomenimis, dažniausi akiduobės uždegimo sukėlėjai, priklausomai nuo infekcijos šaltinio, yra Staphyloccocus aureus, Streptococcus pneumoniae, kiti streptokokai ir anaerobai [22].
Intraorbitinių komplikacijų klinikiniai požymiai
Prieštvarinio akiduobės ląstelyno uždegimas dar vadinamas uždegimo edema (cellulitis preseptalis/cellulitis periorbitalis). Tai priekinių akiduobės struktūrų infekcija. Kliniškai prieštvariniam akiduobės uždegimui būdingas akies skausmas, vokų paburkimas, junginės ir aplinkinių audinių paraudimas, tuo tarpu akies obuolio judesiai, regos aštrumas būna nesutrikę, temperatūra subfebrili.
Infekcijai plintant gilyn į akiduobę, apimami akiduobės minkštieji audiniai bei raumenys ir formuojasi grėsminga akiduobės komplikacija – užtvarinio akiduobės ląstelyno uždegimas (cellulitis orbitae). Akiduobės ląstelyno uždegimui būdingas vokų paburkimas, paraudimas, skausmingumas. Akies obuolio judesiai būna riboti, skausmingi, gali pasireikšti dvejinimasis akyse, sumažėti regos aštrumas. Visoms užtvarinėms komplikacijoms būdinga bendra organizmo intoksikacija, aukšti uždegimo rodikliai, febrilus karščiavimas su šaltkrėčiu.
Plačiau skaitykite „Otorinolaringologijos aktualijose“ Nr. 1, 2015