Doc. dr. Tomas Balsevičius, Milda Šileikaitė
LSMU MA Ausų, nosies ir gerklės ligų klinika
Tracheostomijos atliekamos nuo senų laikų. Jų technika ilgainiui patobulėjo, tačiau įvairių komplikacijų pasitaiko ir šiais laikais. Tracheostomijų komplikacijos skiriamos į intraoperacines, pooperacines ankstyvąsias ir pooperacines vėlyvąsias. Tracheostomijų komplikacijų dažnumas svyruoja nuo 5 iki 40 proc. Dažniausios komplikacijos yra kraujavimas, kaniulės obstrukcija ir dislokacija. Mirštamumas nuo tracheostomijų komplikacijų sudaro nuo 0,5 iki 1,6 proc.
Tracheostomija yra viena seniausiai atliekamų chirurginių procedūrų, jos ištakos siekia 124 m. pr. Kr., kai Asclepiades atliko pirmąją tracheotomiją. Plačiau tracheostomijos pradėtos taikyti 19 a., kai difterija sergantiems žmonėms reikėdavo atlaisvinti kvėpavimo takus. Chevalier Jackson 1909 m. pirmasis aprašė tracheostomijos operacinę techniką ir standartizavo instrumentariumą. 1985 m. Ciaglia pirmasis atliko perkutaninę dilatacinę tracheostomiją.
Ilgainiui tracheostomijos operacinė technika tobulėjo ir keitėsi. Šiuo metu yra dvi pagrindinės tracheostomijos atlikimo technikos: chirurginė ir perkutaninė dilatacinė. Tracheostomos gali būti skubios, skubios neatidėliotinos bei planinės. Pagal lokalizaciją jos skiriamos į viršutinę, vidurinę ir apatinę tracheostomijas. Paprastai chirurginė tracheostomija atliekama darant horizontalų odos pjūvį apie 2 cm virš Jungo duobės, buku būdu atidalijant audinius iki trachėjos, atliekamas pjūvis tarp trachėjos žiedų ir įstatomas tracheostominis vamzdelis. Perkutaninės dilatacinės tracheostomos (PDT) skiriamos 3 pagrindinės atlikimo technikos: PDT naudojant įvairių dydžių dilatatorius (Ciaglia), PDT naudojant vieną dilatatorių (Blue Rhino) bei PDT naudojant Portex Griggs vediklį ir chirurgines žnyples.
Nors tracheostomijos atliekamos nuo seno ir jų atlikimo technika patobulėjo, įvairių komplikacijų pasitaiko ir šiais laikais. Tracheostomijų komplikacijos skiriamos į intraoperacines, pasireiškusias per 24 val., pooperacines ankstyvąsias, pasireiškusias per 1–14 d. po operacijos ir pooperacines vėlyvąsias, kurios pasireiškia praėjus 14 d. ir daugiau po operacijos. Tracheostomijų komplikacijų dažnumas svyruoja nuo 5 iki 40 proc., dažniausios yra kraujavimas, kaniulės obstrukcija ir dislokacija. Mirštamumas nuo tracheostomijų komplikacijų yra nuo 0,5 iki 1,6 proc. [1–3].
Intraoperacinės tracheostomijų komplikacijos
Intraoperacinės komplikacijos gali būti šios: pirminis kraujavimas, gaisras kvėpavimo takuose, trachėjos, gerklų, stemplės bei kitų prietrachėjinių struktūrų pažeidimas.
Pirminis kraujavimas
Operacijos metu galimas įvairaus intensyvumo kraujavimas. Dažniausiai gausaus kraujavimo galima sulaukti pažeidus paviršines Jungo venas bei skydliaukės kraujagysles. Rečiau pažeidžiamos vidinės Jungo venos bei miego arterijos, kai atliekamas per platus pjūvis per trachėją ir pažeidžiamos prietrachėjinės struktūros. Reikėtų vengti formuoti tracheostomą per žemai, kad būtų apsisaugota nuo brachiocefalinės arterijos pažeidimo. Chirurgo atsargumas bei patirtis, geri kraujo krešėjimo rodikliai padeda sumažinti pirminio kraujavimo riziką.
Gaisras kvėpavimo takuose
Riebalinio audinio elektrokoaguliacijos metu išsiskiria degios dujos, kurias dar kaitina elektrokoaguliacija. Esant didelei deguonies koncentracijai, jos gali užsidegti ir sukelti tiek kvėpavimo takų, tiek kaklo nudegimus. Todėl labai svarbu prieš darant pjūvį tarp trachėjos žiedų gerai sustabdyti kraujavimą, kad atvėrus trachėją manipuliacijų elektrokauteriu būtų kuo mažiau. Esant gausiam kraujavimui prapjovus trachėją, reikėtų informuoti anesteziologą, kad jis kuriam laikui sumažintų ventiliaciją ir tuo metu stengtis kuo greičiau sustabdyti kraujavimą. Įvykus gaisrui kvėpavimo takuose, reikėtų nustoti ventiliuoti pacientą, pilti fiziologinį skystį į operacinį lauką, o jei gaisras kvėpavimo takuose tęsiasi – didinti CO2 koncentraciją.
Trachėjos, gerklų, stemplės bei kitų pietrachėjinių struktūrų pažeidimas
Gera hemostazė bei gerai matomas operacinis laukas gali apsaugoti nuo šių struktūrų pažeidimo. Operuojant labai svarbu nepažeisti užpakalinės trachėjos sienos, žiedinės kremzlės bei pirmojo trachėjos žiedo. Jei kremzlinės struktūros pažeidžiamos, svarbu jas tinkamai atstatyti, kad vėliau nesusiformuotų trachėjos stenozė. Pažeidus užpakalinę trachėjos sieną, gali susiformuoti trcheoezofaginė fistulė, todėl svarbu dar operacijos metu pastebėti šį pažeidimą ir atkurti trachėjos užpakalinės sienos vientisumą. Atlikus platų pjūvį, žemyn nuo trachėjos, gali būti pažeistos ne tik stambiosios kraujagyslės, bet ir gerklų grįžtamasis bei klajoklis nervai [4].
Plačiau skaitykite „Otorinolaringologijos aktualijose“ Nr. 1, 2015