Rūta Nutautienė
Respublikinė Kauno ligoninė
Bronchus plečiantys vaistai yra lėtinės obstrukcinės plaučių ligos (LOPL) gydymo ir kontrolės pagrindas. Pacientams, kuriems nepavyksta LOPL suvaldyti gydant vienu vaistu, derinami kelių grupių inhaliuojamieji bronchus plečiantys vaistai. Jie sumažina bronchų obstrukciją ir plaučių hiperinfliaciją, dusulį, pagerina fizinį pajėgumą. Būtent ilgai veikiantys inhaliuojamieji muskarino blokatoriai (IVMB) bei ilgai veikiantys beta 2 agonistai (IVBA) sumažina ligos paūmėjimų dažnumą, pagerina su sveikata susijusią gyvenimo kokybę, nemažindami laipsniško plaučių funkcijos blogėjimo ir mirštamumo nuo LOPL.
Kombinuotų bronchus plečiančių vaistų nauda
Pagal GOLD 2015 gydymo rekomendacijas, ilgai veikiantys bronchus plečiantys vaistai skirtini palaikomajam gydymui vidutinio sunkumo ir sunkesne LOPL sergantiems pacientams. Šiandien ilgai veikiančių bronchus plečiančių vaistų pasirinkimas yra išties nemažas (lentelė). Nuolat vykdomi klinikiniai tyrimai, vertinimai ir lyginimai, kurie jų pranašesni, veiksmingesni, patogesni vartoti ir pan. Kai gydymas monoterapija tampa nepakankamai efektyvus, skiriami vaistų deriniai – priklausomai nuo ligos sunkumo, paūmėjimų rizikos [2]. Vieni iš dažniausiai LOPL gydymui skiriamų bronchus plečiančių vaistų yra ilgai veikiantis beta 2 agonistas (IVBA) [2], inhaliuojamas vieną kartą per dieną, ir ilgai veikiantys muskarininių receptorių antagonistai (IVMA), taip pat vartojami vieną kartą per dieną, aprobuoti LOPL gydyti. Daugumai LOPL sergančių asmenų kombinuotas gydymas IVBA su IVMA yra rekomenduojamas kaip alternatyvus, vienas bronchus plečiantis vaistas nepakankamai veiksmingas. Derinant kelis skirtingų farmakologinių klasių vaistinius preparatus, papildančius vienas kito veikimą, pastebimas geresnis bronchus plečiantis efektas, lyginant su atskirai vartojamais vaistais. Kombinuotas gydymas gali sumažinti nepageidaujamo poveikio riziką, lyginant su vis didinamos atskirai vartojamo vaisto dozėmis. Idealus bronchus plečiantis vaistas turėtų ne tik pagerinti plaučių funkciją ir gyvenimo kokybę, bet ir sumažinti LOPL paūmėjimų dažnumą.
IVBA ir IVMA bronchų obstrukciją mažina veikdami komplimentariai per skirtingus receptorius. IVMA blokuoja M3 muskarininius receptorius ir slopina cholinerginį acetilcholino poveikį, todėl bronchų lygieji raumenys atsipalaiduoja, sumažėja gleivių gamyba [2]. Šios grupės vaistų poveikis priklauso nuo dozės dydžio ir trunka ilgiau negu 24 valandas. Tuo tarpu inhaliuojamieji beta 2 adrenerginių receptorių agonistai šalina lygiųjų bronchų raumenų spazmą, moduliuodami ciklinio adenozino monofosfato (cAMF) apykaitą, ir nepriklauso nuo kontrakcijos [2]. Taip pat mažina plazmos eksudaciją, bronchų kapiliarų laidumą ir bakterijų adheziją kvėpavimo takuose. Gerina mukociliarinį klirensą, o vartojami prieš fizinį krūvį, pagerina krūvio toleravimą.
Dėl skirtingo beta 2 adrenerginių receptorių ir M3 receptorių tankumo centriniuose kvėpavimo takuose, palyginti su periferiniais kvėpavimo takais, β2 adrenerginių receptorių agonistai turėtų veiksmingiau atpalaiduoti periferinius takus, o anticholinerginius receptorius veikianti medžiaga gali veiksmingiau atpalaiduoti centrinius takus. Taigi, beta 2 adrenerginių receptorių agonisto ir muskarininių receptorių antagonisto derinys naudingas siekiant bronchus plečiančio poveikio tiek periferinėse, tiek centrinėse žmogaus plaučių kvėpavimo takų srityse.
Naujas bronchodilatatorių derinys unikaliame inhaliatoriuje
Vienas svarbiausių dalykų – parinkti inhaliatorių ir išmokyti pacientą tinkamai įkvėpti vaistą. Veikliosios medžiagos patekimą į plaučius nulemia daug veiksnių: vaisto dalelių dydis, kvėpavimo takų anatomijos ypatumai, įkvėpimo technika bei reguliarus vaisto vartojimas [5]. Netinkamas vaisto vartojimas blogina ligos kontrolę, didina ligos paūmėjimų ir nepageidaujamų vaisto reakcijų riziką [4]. Daugelis žmonių, naudojančių inhaliatorius, net nežino, kad netinkamai įkvepia vaistą. Apie 70–80 proc. pacientų nemoka taisyklingai naudoti inhaliatoriaus, ir tik nedidelė medicinos personalo darbuotojų dalis geba tinkamai išaiškinti ir parodyti, kaip tą daryti. Tuo tikslus sukurtas naujos kartos inhaliatorius ELLIPTA, į kurio sudėtį įeina umeklidinas ir vilanterolis. Tai pirmasis ilgai veikiantis beta 2 agonistas ir ilgai veikiantis muskarino receptorių antagonistas viename inhaliatoriuje, skirtas palaikomajam LOPL gydymui, patvirtintas Europos Sąjungoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose [3], įkvepiamas vieną kartą per dieną, skirtas palaikomajam LOPL gydymui. Šiame inhaliatoriuje yra įdiegta dozių skaičiuoklė, likus 9 dozėms, užsidega raudona vėliavėlė. Atlikus pacientų, naudojančių šį inhaliatorių, apklausą, 98 proc. iš 327 respondentų nurodė, kad prietaisą naudoti lengva arba labai lengva [6]. Šis vaistas yra skirtas pacientams, sergantiems vidutinės, sunkios ir labai sunkios eigos LOPL [7].
Umeklidino ir vilanterolio derinio efektyvumas bei saugumas
2015 m. pristatyti rezultatai klinikinio tyrimo, kuriame buvo lyginamas umeklidino ir vilanterolio bei flutikazono ir salmeterolio derinių efektyvumas bei saugumas gydant vidutinio sunkumo ir sunkia LOPL sergančius pacientus, kuriems yra šios ligos simptomų, bet vienerius metus iki įtraukimo į tyrimą nebuvo paūmėjimo [3]. Tyrime dalyvavo daugiau nei 700 pacientų, jie buvo suskirstyti į B ir D kategorijas (pagal GOLD 2015) [1]. Daliai tiriamųjų buvo skiriamas umeklidino ir vilanterolio derinys 62,5/25 µg doze vieną kartą per dieną, kitiems – flutikazono ir salmeterolio derinys 500/50 µg doze du kartus per dieną. Tyrimo rezultatai parodė, kad FEV1 reikšmingai padidėjo, palyginti su pradiniu, abiejose grupėse, tačiau tiriamųjų, vartojusių umeklidino ir vilanterolio derinį, kiti plaučių funkcijos rodikliai pagerėjo statistiškai reikšmingai labiau nei pacientų, vartojusių flutikazoną su salmeteroliu [3]. Klinikiniai simptomai sumažėjo tiek pacientams, vartojusiems umeklidino ir vilanterolio derinį, tiek flutikazono ir salmeterolio derinį. Nepageidaujamų reakcijų dažnumas grupėse nesiskyrė. Dažniausi nepageidaujami reiškiniai – nazofaringitas ir galvos skausmas [3].
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr. 8, 2015