Padidėjęs kraujospūdis yra viena reikšmingiausių visuomenės sveikatos problemų, kuri dažnėja populiacijai senstant ir daugėjant vyresnio amžiaus žmonių. Apskaičiuota, kad kiekvienais metais pasaulyje hipertenzija lemia daugiau nei 7,1 mln. priešlaikinių mirčių ir jų skaičius nesulaikomai auga. Hipertenzija yra svarbiausias širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys, dažnai jis būna susijęs su kitais rizikos veiksniais, kaip antai su rūkymu, nutukimu ir nepakankamu fiziniu aktyvumu, neretai padidėjęs kraujospūdis nustatomas kartu su cukriniu diabetu.
Organų apsaugos svarba
Arterinė hipertenzija (AH) yra potencialiai kontroliuojama liga, nes, tinkamai parinkus vaistus ar jų derinius ir šalinant padidėjusį kraujospūdį sukeliančius ar palaikančius veiksnius, daugumai pacientų galima pasiekti ir palaikyti normalų ar tikslinį kraujospūdį. Daugeliu klinikinių tyrimų įrodyta, kad efektyvus medikamentinis hipertenzijos gydymas gali reikšmingai sumažinti sergamumą širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL) ir mirštamumą nuo jų. Dar 1990 metais Collins ir bendr. nustatė, kad, diastolinį kraujospūdį ilgam sumažinus 5–6 mm Hg, insulto riziką galima sumažinti 40 proc., o miokardo infarkto – 15 proc.
Ilgai trunkanti ir efektyviai negydoma hipertenzija pažeidžia daugelį organizmo sistemų ir organų, bet pirmiausia ir labiausiai širdį, kraujagysles, smegenis, inkstus, akis. Hipertenzija patogeneziškai glaudžiai susijusi su ateroskleroze, metaboliniu sindromu, 2 tipo cukriniu diabetu, inkstų disfunkcija. Šios viena su kita susijusios būklės bei organų taikinių pažaida iš esmės ir lemia hipertenzijos sąlygotą sergamumą ir mirtingumą, todėl organų taikinių apsauga yra vienas svarbiausių padidėjusio kraujospūdžio kontrolės tikslų.
Medikamentiniam hipertenzijos gydymui dažniausiai vartojami 5 farmakologinių klasių vaistai: diuretikai, kalcio kanalų blokatoriai (KKB), beta adrenoblokatoriai, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) ir angiotenzino receptorių blokatoriai (ARB). Naujausių EKD AH gairių redakcijoje pabrėžiama, kad visi šie vaistai monoterapija arba deriniais gali būti vartojami kraujospūdžiui mažinti ir kontroliuoti, o konkretus vaistas ar derinys pasirenkamas atsižvelgus į paciento individualius ypatumus: ŠKL riziką, gretutines ligas, vaisto toleravimą, kainą ir kt. Antihipertenziniai vaistai turi ir pleotropinio poveikio skirtumų, pavyzdžiui, nevienodai stiprias organų apsaugos savybes, į kurias taip pat reikia atsižvelgti parenkant pacientui individualų gydymą.
Sergant hipertenzija dažnai pažeidžiami inkstai. Inkstų pažeidimas – viena sunkiausių blogai kontroliuojamų hipertenzijos ir cukrinio diabeto pasekmių, galutinės stadijos inkstų nepakankamumo, reikalingo dializės arba inkstų transplantacijos, priežasčių. Proteinurija yra ne tik inkstų pažeidimo žymuo, bet ir labai svarbus nepriklausomas sergamumo ŠKL ir mirštamumo nuo jų rizikos veiksnys.
Jei ligonis serga ne tik hipertenzija, bet ir cukriniu diabetu, inkstų pažeidimo rizika labai išauga. Šių pažeidimų profilaktika ir korekcija yra vienas didžiausių iššūkių gydant hipertenziją, o nefroprotekcinių savybių turintys vaistai daugeliui pacientui yra vieni svarbiausių ir pasirinktinių.
Kliniškai reikšmingų nefroprotekcinių savybių turi AKF inhibitoriai, ARB, KKB, bet netgi tos pačios klasės vaistų inkstų apsauginis potencialas nevienodas ir į tai reikia atsižvelgti skiriant gydymą. Pavyzdžiui, KKB klasėje nefroprotekciniu veikimu išsiskiria lerkanidipinas. Kitaip nei dauguma kitų dihidropiridininių KKB, eksperimentinių tyrimų duomenimis, lerkanidipinas išplečia ir aferentines, ir eferentines nefronų arterioles, todėl jo nefroprotekcinis veikimas stipresnis.
Kalcio kanalų blokatoriai
Kalcio kanalų blokatoriai yra heterogeniška grupė vaistų, pasižyminčių ryškiu antihipertenziniu aktyvumu. KKB klasei priklauso trys vaistų grupės: fenilalkilaminai (verapamilis), benzodiazepinai (diltiazemas ir kt.), dihidropiridininiai (amlodipinas, lacidipinas ir lerkanidipinas). Iš šių trijų grupių hipertenzijai gydyti dabar beveik išimtinai vartojami tik dihidropiridininiai KKB. Antihipertenzinis jų veikimas susijęs pirmiausia su sistemine vazodilatacija. Nuo savo pirmtakų trumpai veikiančių preparatų nifedipino ir felodipino dihidropiridinai skiriasi ilgesne poveikio trukme, stabilesne kraujospūdžio kontrole, geresniu toleravimu (nesukelia nepageidaujamos refleksinės tachikardijos). Ilgą dihidropiridininių KKB veikimo trukmę lemia arba ilgesnis plazmos eliminacijos pusperiodis (amlodipino) arba specifinių receptorių pusperiodžio pailgėjimas, kaip antai lerkanidipino (Messerli ir bendr.).
Lerkanidipino plazmos pusperiodis siekia 8–10 val. (Bang ir bendr.), bet ne tai lemia šio vaisto antihipertenzinio aktyvumo trukmę. Ilga antihipertenzinio poveikio trukmė susijusi daugiausia su ilgalaikiu lerkanidipino poveikiu ląstelių membranų receptoriams (Herbette ir bendr.), todėl vieną kartą per parą vartojamas lerkanidipinas užtikrina patikimą ir stabilią kraujospūdžio kontrolę ne mažiau kaip 24 val. Išgertas lerkanidipinas maksimaliai absorbuojamas po 2 val., tvirtai ir aktyviai jungiasi su plazmos baltymais (98 proc.) ir greitai akumuliuojamas arteriolių sienelių ląstelių membranose. Lerkanidipinas metabolizuojamas dalyvaujant citochromui P450 (CYP) 3A4, metabolitai pašalinami iš organizmo su šlapimu ir išmatomis (Bang ir bendr.).
Ikiklinikiniais tyrimais nustatytas didelis lerkanidipino selektyvumas kraujagyslių audiniams. Lerkanidipinas sukelia kraujagyslių lygiųjų raumenų atsipalaidavimą jungdamasis prie L tipo kalcio kanalų (Guarneri ir bendr., Wirtz ir bendr., Herzig ir bendr.). Vaistas pasižymi dideliu lipofiliškumu, aktyviai kaupiasi lipidinėse kraujagyslių sienelių membranose, tuo galima paaiškinti jo farmakokinetikos ypatumus: lėtą nuosaikią poveikio pradžią ir ilgai trunkančią stabilią vazodilataciją (Sironi ir bendr.).
Hipertenzija ir inkstai
Arterinės hipertenzijos patofiziologijos procesuose svarbus vaidmuo tenka neurohumoraliniams ir homeostazės veiksniams: uždegimui, oksidaciniam stresui, atsparumui insulinui. Pastarasis nustatomas daugiau kaip 50 proc. hipertenzija sergančių asmenų.
Sergant hipertenzija, oksidacinį stresą sužadina ir palaiko specifinės imuninės ląstelės – periferiniai polimorfonukleininiai leukocitai (PPL), sukeliantys nekontroliuojamą superoksido anijonų išsiskyrimą. PPL skaičius tiesiogiai susijęs su atsparumu insulinui ir kalcio kiekiu PPL. Naujausi tyrimai rodo, kad trečios kartos kalcio kanalų blokatorius lerkanidipinas gali būti išskirtinai naudingas šioje situacijoje, nes pasižymi ne tik antihipertenziniu, bet ir antioksidaciniu poveikiu.
Šį kliniškai labai svarbų papildomą lerkanidipino poveikį – atsparumo insulinui ir su PPL susijusio uždegimo mažinimą – įrodė dviejų mėnesių trukmės tyrimas, kuriame dalyvavo nerūkantys ir niekada negydyta lengva ar vidutinio sunkumo pirmine hipertenzija sergantys pacientai. Mažo laipsnio uždegimą atspindėjo leukocitų ir PPL skaičius bei PPL apoptozė. Pirminiai PPL yra vienos svarbiausių imuninių ląstelių. Suaktyvėjusios jos pradeda gausiai išskirti reaktyviuosius deguonies radikalus, todėl ryškėja oksidacinis stresas, mažo laipsnio uždegimas, endotelio pažeidimas, o ilgainiui ir ateroskleroziniai kraujagyslių pokyčiai.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ Nr.3, 2016