Lina Krėpštė, Martynas Špečkauskas, Saulius Ačas, Arūnas Miliauskas
LSMU MA Akių ligų klinika
Šiame straipsnyje aptariamos visos situacijos, kurioms reikalinga neatidėliotina ar skubi pars plana vitrektomija (PPV). Nors pačios šios skubios operacijos indikacijos yra žinomos, kartais delsiama siųsti indikuotinu atveju ar, atvirkščiai, – skubiai atsiunčiami tie, kuriems ši intervencija priklausytų planine tvarka.
Skubios pars plana vitrektomijos indikacijos:
- kiaurinė akies trauma su intraokuliniu svetimkūniu;
- endoftalmitas;
- dvipusis hemoftalmas ar vienpusis vienos matančios akies hemoftalmas;
- tinklainės atšokimas ar tinklainės plyšiai, kurių negalima gydyti lazeriu;
- sparčiai progresuojanti proliferacinė vitreoretinopatija;
- intraokulinio lęšio (IOL) dislokacija, kai yra konservatyviai nesikoreguojanti akies hipertenzija;
- kataraktos chirurgijos operacinės komplikacijos;
- piktybinė glaukoma.
Kiaurinė akies trauma su intraokuliniu svetimkūniu
Kiaurinė akies trauma su intraokuliniu svetimkūniu yra vienintelė situacija, kai visada reikalinga neatidėliotina PPV. Neatidėliotina operacija – tai operacija, kuri atliekama per pirmąsias 24 valandas organizuojant reikiamą personalą ir įrangą bei neatsižvelgiant į įprastą darbo grafiką.
Endoftalmitas
Endoftalmitas – tai grėsminga akies būklė, kai gero matymo prognozė tampa labai abejotina (1 pav.).
Po kataraktos operacijos išsivysčius endoftalmitui net 20–36 proc. pacientų nepasiekia 0,1 regos aštrumo [1, 2]. Tokių pacientų dalis dar didesnė tarp endogeninių endoftalmitų, kai beveik penktadaliui sergančiųjų galiausiai atliekamos enukleacija ar eviscereacija [3]. Blogesnės prognozės yra ir endoftalmitai po traumos ar susiję su filtracinės pagalvėlės infekcija – šviesos jutimas prarandamas 23–35 proc. atvejų [4, 5, 6].
Siųsti į III lygio gydymo įstaigą, įtarus endoftalmitą, reikia nedelsiant, nors PPV nebūtinai yra pirmos eilės intervencija. Dabar dažnai iš pradžių leidžiamos antibiotikų injekcijos į stiklakūnį, paimant pasėlį (angl. tap and inject). PPV bet kuriuo metu gali tapti skubia, jei tik intravitreininės injekcijos neveiksmingos, būklė negerėja ar ima blogėti.
Esant labai prastam pradiniam matymui labiau linkstama nedelsiant atlikti PPV, operacijos pradžioje paimant pasėlį ir pabaigoje suleidžiant antibiotikų į stiklakūnį. Dar 1995 m. Endophthalmitis (EVSG) Vitrectomy Study Group nustatė, kad endoftalmitų su pradiniu matymu šviesos jutimu atvejais geresnės baigtys buvo iš karto atliekant PPV. Tokiais atvejais skubi operacija, lyginant su intravitreininėmis injekcijomis, lėmė dukart daugiau pacientų, pasiekusių regos aštrumą bent 0,2, triskart daugiau pasiekusių bent 0,5 ir mažiau tų, kurių rega buvo blogesnė nei 0,1 [2]. Šis klinikinis tyrimas atliktas seniai, tyrė tik ūmius (iki 6 mėnesių) atvejus po kataraktos operacijos ir jo rezultatai – nors labai vertingi – negali tiesiogiai būti pritaikomi kitos kilmės endoftalmitams. Taip pat atsižvelgiant į injekcijos į stiklakūnį atlikimo paprastumą, lyginant su PPV, kartais ir EVSG išskirtais atvejais injekcija būna pirmaeilis gydymo būdas.
Hemoftalmas
Hemoftalmas – tai išsiliejęs kraujas į stiklakūnį ar jo ertmę. Hemoftalmas gali būti dalinis arba visiškas. Toliau šiame straipsnyje rašoma apie visišką hemoftalmą arba dalinį, kai pakankamai didelės tinklainės dalies negalima įvertinti.
Pagrindinis veiksnys, lemiantis šioje situacijoje operacijos skubumą, yra numanoma hemoftalmo priežastis. Jei stiklakūnis nepraskaidrėja per kelias dienas ir pakraujavimo į stiklakūnį negalima susieti su kraujagysles pažeidžiančiomis sisteminėmis ligomis – cukriniu diabetu, arterine hipertenzija, buvusia tos akies tinklainės venos tromboze, – didėja tikimybė, kad hemoftalmo priežastis yra tinklainės plyšys su atšokimu ar subhialoidinė geltonosios dėmės kraujosruva. Įtarimus turėtų sustiprinti ir kitos aplinkybės, kaip antai: neaiškios kilmės hemoftalmas, susijęs su trumparegyste, buvusia trauma, žaibavimais šioje akyje ar matoma periferinė tinklainės degeneracija, buvęs tinklainės atšokimas kitoje akyje. Šiais atvejais PPV indikuotina skubiai, nes operacija po kelių savaičių ar ilgiau gali būti daug sudėtingesnė, o kartu ir prastesnės prognozės. Tai lemia proliferacinė vitreoretinopatija, vienas iš labiausiai PPV komplikuojančių ir pakartotinės tinklainės atšokimo riziką didinančių veiksnių. Šios membranos, traukiančios ir „trumpinančios“ tinklainę, vystosi sparčiau, kai stiklakūnyje yra daugiau ląstelių. Esant subhialoidinei kraujosruvai ties geltonąja dėme kraujas toksiškai veikia fotoreceptorius ir greitai nepašalintas gali sukelti negrįžtamus pažeidimus.
Jei rizikingų veiksnių nėra, savaiminės rezorbcijos laukimas būtų labiau pateisinamas. Taip pat „drąsiau“ yra laukti savaiminio stiklakūnio ertmės praskaidrėjimo, kai žinoma, kad akyje jau buvo atlikta vitrektomija ir panretininė lazerio fotokoaguliacija. Akivaizdus laukimo privalumas yra operacijos komplikacijų rizikos panaikinimas, o neoperuotoje akyje – ir natūralaus lęšiuko išsaugojimas. Laukimo kaina – tai pakartotinės apžiūros, ultragarso tyrimai (jų suabsoliutinti negalima!), negydomo tinklainės atšokimo ar subhialoidinės kraujosruvos rizika. Visgi 6 savaites nepraskaidrėjantis stiklakūnis, nepaisant numanomos kilmės ar ultragarso tyrimu nediagnozuojant pavojingų pakitimų, yra indikacija atlikti skubią PPV.
Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos oftalmologija“ 2016 Nr. 1