Per paskutiniuosius 30 metų įrodymais pagrįstas gydymas trimis pagrindinėmis vaistų klasėmis (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais (AKFI)/angiotenzino receptorių blokatoriais (ARB), beta adrenoblokatoriais (BAB), mineralkortikoidų receptorių blokatoriais (MRB)) pagerino baigtis, sumažino su dažnu hospitalizavimu susijusias išlaidas ir komplikacijas. Vis dėlto mirštamumas nuo širdies nepakankamumo (ŠN) išlieka didelis – apie 50 proc. pacientų miršta per 5 metus nuo diagnozės patvirtinimo.
Vienas paskutiniųjų tyrimų, nurodančių ŠN situaciją Europoje (ESC-HF pilotinis tyrimas), nurodo, kad 12 mėnesių mirtingumas dėl visų priežasčių buvo 17 proc. (ligoninėje gydomiems pacientams), o hospitalizavimo dažnis siekė 44 proc. Dažniausia mirties priežastis – staigioji mirtis ar ŠN paūmėjimas.
Renino angiotenzino aldosterono sistemos blokatoriai jau tris dešimtmečius esti pagrindiniai vaistai gydant širdies nepakankamumą. Renino angiotenzino aldosterono sistemos inhibitoriai slopina vazokonstrikciją, miocitų hipertrofiją, fibrozę, gerina išgyvenamumą ir funkcinį pajėgumą. Kitas svarbus ŠN gydymo taikinys – natriureziniai peptidai, kuriuos išskiria širdis, kraujagyslės, inkstai ir centrinė nervų sistema, kaip atsaką į padidėjusį spaudimą ir miocitų tempimą. Jie sukelia vazodilataciją, slopina renino sekreciją ir taip mažina širdies hipertrofiją bei fibrozę. Vienas iš būdų didinti endogeninių natriurezinių peptidų koncentraciją yra slopinti jų irimą, kurį sukelia neprilizinas – su membrana susijungusi endopeptidazė, randama daugelyje audinių. Kadangi neprilizinas dalyvauja ir angiotenzino II ardyme, neprilizino inhibitoriai gali didinti cirkuliuojančio angiotenzino II kiekį [2].
2015 m. liepos mėn. LCZ696 buvo patvirtintas FDA, o tų pačių metų lapkričio mėn. – EVA. Entresto būdingas veikimo mechanizmas, kai jo sudėtyje esančio provaistinio preparato sakubitrilo veiklusis metabolitas LBQ657 veikia kaip angiotenzino receptoriaus neprilizino inhibitorius, kartu slopindamas nepriliziną (neutralią endopeptidazę; NEP), o valsartanas blokuoja angiotenzino II 1-ojo tipo (AT1) receptorių [1–4]. LBQ657 ir valsartano poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai bei inkstams yra sinerginis bei papildantis vienas kitą. LBQ657 didina natriurezinių peptidų bei kitų kraujagysles plečiančių medžiagų kiekį, tiek jas plečiančių (pvz., adrenomedulinas ir bradikininas), tiek sutraukiančių (kaip angiotenzinas II). LBQ657 sukelia du vienas kitą neutralizuojančius poveikius, todėl vien neprilizino slopinimas sukelia mažą poveikį arteriniam kraujo spaudimui ar ŠN. Ir atvirkščiai, valsartano molekulė, esanti LCZ696 sudėtyje, užblokuoja kraujagysles sutraukiantį ir aldosterono sekreciją skatinantį angiotenzino II poveikį, sukeldama natriurezinį ir hipotenzinį LCZ696 poveikį. Tai yra naujas veikimo mechanizmas, kuriuo anksčiau taikytas neurohumoralinis slopinimas pakeičiamas neurohumoraliniu moduliavimu [2].
Sakubitrilo/valsartano preparatas yra plėvele dengtos trijų stiprumų geriamosios tabletės, kuriose atitinkamai yra 24 mg/26 mg , 49 mg/51 mg , 97 mg/103 sakubitrilo ir valsartano. Entresto sudėtyje esantis valsartanas yra biologiškai prieinamesnis nei kitų rinkoje esančių tablečių sudėtyje esantis valsartanas; 26 mg, 51 mg ir 103 mg Entresto sudėtyje esančio valsartano atitinka 40 mg, 80 mg ir 160 mg kitų rinkoje esančių tablečių sudėtyje esančio valsartano.
Patekęs į skrandį, LCZ696 skyla į sakubitrilą ir valsartaną, sakubitrilas vėliau yra metabolizuojamas į LBQ657. Didžiausia vaisto koncentracija pasiekiama per 1,5–2 valandas, tačiau, siekiant stabilių vaisto dozių, jo turėtų būti skiriama tris dienas 2 kartus per dieną [1, 2].
Įrodymais pagrįstas širdies nepakankamumo gydymas
Remiantis 2016 m. pasirodžiusiomis Europos kardiologų draugijos Lėtinio ir ūminio širdies nepakankamumo gairėmis, sakubitrilas/valsartanas turėtų būti skiriamas pacientams, sergantiems ŠN su sumažėjusia IF, vietoje AKFI, jei simptomai išlieka skiriant AKFI, BAB ir MRB (žr. straipsnio „Širdies nepakankamumo diagnostika ir gydymas: ar turime naujovių?“ pav.). Nurodoma, kad šis vaistas sumažins hospitalizavimo ir mirčių dažnį ambulatoriniams pacientams [1]. Ši rekomendacija yra I klasės B lygio, paremta dideliu klinikiniu tyrimu PARADIGM-HF, lyginusiu sakubitrilą/valsartaną su kitu gydant ŠN įrodymų turinčiu vaistu enalapriliu.
PARADIGM-HF klinikinis tyrimas lygino angiotenzino receptorių – neprilizino inhibitorių LCZ696 su enalapriliu gydant pacientus, sergančius ŠN su sumažėjusia KSIF. Klinikiniame atsitiktinių imčių dvigubai aklame tyrime dalyvavo 8442 sergantys II–IV klasės ŠN pacientai, kurių IF
Plačiau apie tai skaitykite žurnale „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2016 Nr. 7