Roberta Bagarauskytė
VUL SK Nefrologijos centras
Suprasti adaptacinius pakitimus, kurie atsiranda nėštumo metu, yra kritiškai svarbu, norint diferencijuoti patikimus, kurie būdingi normaliam ar komplikuotam nėštumui.
Fiziologiniai pakitimai normalaus nėštumo metu
Nėštumo metu inkstų ilgis padidėja iki 1–2 cm bei iki 70 proc. padidėja jų tūris. Šie pokyčiai atsiranda dėl padidėjusio skysčių kiekio kraujagyslėse bei intersticiume. Labiausiai anatomiškai pakinta inkstų taurelės, geldelės ir šlapimtakiai (labiau dešinėje pusėje), o trečiąjį nėštumo trimestrą net apie 80 proc. moterų turi hidronofozės požymių.
Vazodilatacija, dėl kurios sumažėja sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas, atsiranda per pirmąsias 4 nėštumo savaites. Kraujagyslių pasipriešinimas nuo antrojo trimestro sumažėja iki 40–50 proc. nuo pradinio lygio ir toks lieka iki pat gimdymo, pradinį lygį pasiekia 1–2-ą savaitę po gimdymo. Šiuo laikotarpiu padidėja širdies išstūmio tūris iki 40 proc. (dėl padidėjusio išstumiamo kraujo tūrio ir padidėjusio širdies susitraukimų dažnio), didėja laipsniškai iki 32 nėštumo savaitės. Esant normaliam nėštumui kraujospūdis pirmąjį ir antrąjį trimestrus sumažėja (kartais galima net nutraukti antihipertenzinius vaistus) ir vėl padidėja trečiąjį trimestrą. Vėlesnėje nėštumo stadijoje didelė gimda gali spausti apatinę tuščiąją veną ir sukelti „gulėjimo hipotenziją“. Nėštumo sukeltos sisteminės ir inkstų vazodilatacijos mechanizmas nėra visiškai suprantamas, tačiau kiaušidžių vazodilatatoriaus hormonų atpalaiduojantis NO priklauso vazodilatacijos reguliavimui (NO-endotelino-B kelias).
Glomerulų filtracijos greičio (GFG) padidėjimas pastebimas jau ketvirtą nėštumo savaitę, pasiekia aukščiausią lygį pirmoje nėštumo pusėje ir išlieka pastovus iki pat nėštumo pabaigos. Nepaisant didelio GFG padidėjimo, ilgalaikis poveikis glomerulų funkcijai ar struktūrai nenustatytas, nes lygia greta sumažėja aferentinių ir eferentinių arteriolinių pasipriešinimas, o vidinis glomerulų spaudimas nepakinta. GFG padidėja pirmiausia dėl padidėjusio širdies išstūmio tūrio bei dėl padidėjusios inkstų kraujotakos. Todėl normalus nėštumas yra susijęs su kreatinino koncentracijos serume sumažėjimu (vidutiniškai 35 mcmol/l). Šlapalo koncentracija taip pat turi tokią pačią mažėjimo tendenciją, vidutiniškai 2,8–3,5 mmol/l. Svarbu prisiminti šiuos pakitimus, siekiant tinkamai interpretuoti laboratorinių tyrimų rezultatus nėštumo metu: viršutinė kreatinino koncentracijos serume normos riba < 70 mcmol/l, normali natrio koncentracija serume sumažėja 5 mmol/l. Moterims, kurioms buvo atlikta vienpusė nefrektomija ar transplantuoti inkstai, taip pat būna padidėjęs GFG, tačiau pokyčiai yra mažesni ir lėtesni nei sveikų moterų, turinčių du funkcionuojančius inkstus.
Progesterono sukeltas šlapimtakių lygiųjų raumenų atpalaidavimas bei padidėjusio vaisiaus sukeltas šlapimtakių spaudimas sukelia šlapimo kolektorinės sistemos dilataciją ir sukuria fiziologinę hidronofozę, kuri vyrauja dešinėje pusėje.
Nėštumo metu dėl padidėjusio GFG ir glomerulų bazinės membranos pralaidumo taip pat padidėja per inkstų išskiriamo baltymo kiekis (daugiau nei 300 mg per parą). Šis fiziologinis baltymų išsiskyrimo padidėjimas iki nėštumo pabaigos pablogina proteinurines inkstų ligas.
Nėščioms moterims yra sudėtinga įvertinti GFG, nes dauguma formulių tuo metu negali būti naudojamos.
Formulės, kurios naudoja kreatinino koncentraciją serume, yra susijusios su amžiumi, ūgiu bei svoriu (pvz., Cockcroft-Gault formulė), neturėtų būti naudojamos nėštumo metu, nes kūno svoris bei ūgis neatspindi inkstų dydžio. Nėštumo metu negalima naudoti ir GFG skaičiavimo MDRD studijos (angl. Modification of Diet in Renal Disease) formulės, pagal kurią kreatinino koncentracija serume koreguojama atsižvelgiant į amžių, lytį ir rasę, nes nepakankamai gerai įvertinamas inulino klirensas (dėl placentos išemijos kraujyje didėja inulino koncentracija).
Nėštumas ir dializuojamos pacientės
Tarp dializuojamų moterų nėštumas yra retas ir susijęs su prastomis vaisiaus baigtimis. Naujausi duomenys rodo, kad intensyvi dializė žada geresnius rezultatus ir gali būti perspektyvi alternatyva moterims, kurių reprodukcinis laikotarpis gali būti prarastas dėl lėtinės inkstų ligos (LIL).
Menstruacijų sutrikimai paprastai prasideda, kai GFG sumažėja daugiau nei 15 ml/min., o kai GFG yra 5 ml/min. atsiranda amenorėja. Dažna yra ir ankstyva menopauzė ar netgi esant menstruacijoms ciklas dažnai būna anovuliacinis. Manoma, kad daugybė endokrininių pakitimų vaidina svarbų vaidmenį šiame procese, tarp kurių liuteinizuojančio hormono koncentracijos padidėjimo nebuvimas, sutrumpėjusi liuteininė fazė, sumažėjęs progesterono ir estradiolio kiekis bei didesnis prolaktino kiekis. Be to, dažnai pasitaiko libido trūkumas, kurį sukelia vaistai, anemija, depresija bei nuovargis. Vaisingumo rodikliai yra neaiškūs, svyruoja nuo 0,3 proc. iki 1 proc. per metus. Koncepcijos rodikliai gerokai mažesni moterų, gydytų peritonine dialize, galimai dėl hipertoninių tirpalų intraperitoninėje erdvėje, buvusių peritonito epizodų arba dėl kiaušintakių suspaudimo dializatu.
Nėščiųjų ir jų kūdikių rodikliai laipsniškai gerėja nuo pirmųjų dializuojamų nėščiųjų atvejų (1971 m.). 1998 m. išgyvendavo kas antras naujagimis, o prailginus dializės trukmę iki 20 val./sav. išgyvenamumas padidėjo iki 75 proc. Nuo 2008 m., ilginant HD trukmę iki 48 val./sav. arba taikant naktinę dializę, stebimi vis gerėjantys gimstamumo ir išgyvenamumo rodikliai bei vaisiai išnešiojami iki 36 sav. ar ilgiau.
Dializuojamos nėščiosios gydymo korekcijos
Kadangi dializės metu dažnai būna amenorėja, nėštumą įtarti ir nustatyti yra sunku. Beta ŽCG koncentracija yra padidėjusi dializuojamoms pacientėms ir negali būti naudojama nėštumui nustatyti. Diagnozė turėtų būti patvirtinta ultragarsu. Svarbu atidžiai peržiūrėti visus medikamentus ir nedelsiant nutraukti teratogeninius vaistus.
Hemodializė turi būti intensyvinta iki daugiau nei 20 valandų per savaitę, siekiant predializės šlapalo koncentracijos 14 mmol/l. Taikant tokią intensyvią dializę, paros baltymų kiekis maiste turi būti didinamas iki 20 g baltymų per dieną, nes dializuojant gali būti prarasta iki 10–15 g aminorūgščių. Taip pat reikia padidinti dializato kalcio koncentraciją, siekiant užtikrinti papildomą kalcio gavimą (padidėjęs poreikis dėl vaisiaus skeleto vystymosi), tačiau reikia nepamiršti vertinti ir PTH. Rekomenduojama maža bikarbonatų koncentracija (25 mEq/l), nes dėl dažnos HD gali sukelti pernelyg didelį šarmų perdavimą motinai ir alkalemiją. Taip pat dažnos HD gali sukelti hipofosfatemiją, kurią derėtų koreguoti mityba bei multivitaminais. Fosforo, kalio ir jonizuoto kalcio kiekis turėtų būti stebimas 1 k./sav.
Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2018 m. Nr. 3