Gyd. rez. Urtė Alavočiūtė
VUL SK Nefrologijos centras
Cukrinis diabetas (CD) – lėtinė liga, kuria sergančiųjų skaičius pasauliniu mastu kasmet tik didėja, ypač išsivysčiusiose šalyse. 2015 metais pasaulyje CD sirgo 415 mln. asmenų, spėjama, kad 2040 metais šis skaičius išaugs iki 624 mln. ir tai lems dar didesnę socioekonominę naštą.
Viena dažniausių cukrinio diabeto (tiek pirmojo, tiek antrojo tipo) komplikacijų – diabetinė nefropatija (DN). Ši patologija nustatoma 20–40 proc. CD sergančių pacientų ir yra viena iš pirmaujančių lėtinės inkstų ligos priežasčių. DN progresuojant, apie 50 proc. pacientų pasiekia galutinę lėtinės inkstų ligos stadiją. Jau žinoma apie intensyvios glikemijos, arterinio kraujo spaudimo, lipidų kontrolės bei medikamentinio gydymo (hipoglikemizuojančių bei renino-angiotenzino sistemą veikiančių vaistų) naudą atitolinant albuminurijos ar glomerulų filtracijos greičio (GFG) mažėjimo pradžią, tačiau išlieka didelė DN progresavimo rizika, todėl reikalingi nauji, papildomi preparatai, kurie padėtų sulėtinti, sustabdyti ar net likviduoti cukrinio diabeto padarinius inkstuose [1–5].
Be insulinų, biguanidų, sulfonilkarbamidų, α gliukozidazės inhibitorių, glinidinų ir tiazolinedionų, klinikinėje praktikoje jau vartojamos naujosios hipoglikemizuojančių vaistų klasės:
- į gliukagoną panašaus peptido 1 (GLP-1) (glucagon-like peptide-1) agonistai;
- dipeptidilpeptidazės 4 (DPP-4) (dipeptidyl peptidase-4) inhibitoriai ir
- patys naujausi – natrio ir gliukozės nešiklio 2 (SGLT-2) (sodium glucose transporter-2) inhibitoriai [4, 6].
Inkretinai – po valgio virškinamajame trakte išskiriami hormonai [7, 8]. Šiai grupei priklauso nuo gliukozės priklausomas insulinotropinis polipeptidas ir į gliukagoną panašus peptidas 1 (GLP-1). Nustačius šią funkciją, kaip virškinamasis traktas lemia gliukozės apykaitą, pradėtos kurti naujos hipoglikemizuojančių vaistų klasės. Inkretinų pagrindu sukurtos vaistų grupės (GLP-1 agonistai ir DPP-4 inhibitoriai) prailgina endogeninių inkretinų trumpą gyvavimo laiką. GLP-1 agonistai aktyvina GLP-1 receptorius, didina insulino sekreciją kasos β ląstelėse bei mažina gliukagono sekreciją kasos α ląstelėse. DPP-4 inhibitoriai veikia didindami aktyvaus GLP- koncentraciją serume [7–9]. Tyrimų duomenimis, šie vaistai lemia geresnę glikemijos kontrolę, svorio kritimą (per sulėtėjusią maisto evakuaciją iš skrandžio ir mažesnį apetitą) ir teigiamą mikro- ir makrovaskulinį poveikį, taip pat pasižymi maža hipoglikemijos rizika [8]. Nustatyta, kad GLP-1 receptoriai yra gaminami tiek gyvūnų, tiek žmonių inkstuose – ypač glomeruluose bei proksimaliniuose kanalėliuose. Nustatyta, kad pelių modeliuose sergamumas cukriniu diabetu siejamas su sumažėjusia GLP-1 receptorių ekspresija. Atlikus tyrimus su 1 tipo CD sergančiomis žiurkėmis, 4 savaites skiriant DPP-4 inhibitorius, nustatyta padidėjusi serumo GLP-1 koncentracija, regresavusi albuminurija ir sumažėję histologiniai DN pokyčiai. Ilgalaikei glikemijos kontrolei ženklesnio efekto nenustatyta, todėl manoma, kad ši vaistų klasė daugiau pasižymi renoprotekciniu poveikiu, padidinant GLP-1 koncentraciją serume [7].
Inkretinų pagrindu sukurtų hipoglikemizuojančių vaistų efektyvumas ir saugumas patvirtinamas vis gausėjančiais klinikiniais tyrimais. Tiesa, sunku vertinti šių medikamentų tiesioginę naudą DN eigai, nes dauguma klinikinių tyrimų (TECOS tirtas sitagliptinas; SAVOR-TIMI 53 – saksagliptinas; EXAMINE – alogliptinas; CARNELINA – linagliptinas; LEADER – liraglutidas; ELIXA – liksisenatidas) kaip pirmines baigtis renkasi širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) baigtis (mirtis dėl ŠKL priežasčių, nemirtinas insultas, stacionarizavimas dėl nestabilios krūtinės anginos ar širdies nepakankamumo ir kt.). Nepaisant to, DPP-4 inhibitoriai ir GLP-1 agonistai rekomenduojami lėtine inkstų liga sergantiems pacientams, tačiau dozės turi būti peržiūrimos pagal GFG [2].
Fiziologinėmis sąlygomis inkstai atlieka svarbų vaidmenį gliukozės homeostazėje: gliukoneogenezė, gliukozės reabsorbcija ir gliukozės pasisavinimas iš kraujotakos savo metaboliniams poreikiams. Apie 90 proc. prafiltruotos gliukozės yra reabsorbuojama iš glomerulų filtrato proksimaliniuose kanalėliuose per SGLT-2. Likusios gliukozės reabsorbcija vyksta per SGLT-1 tiesiojoje nusileidžiančioje proksimalinio kanalėlio dalyje. Sergant CD ir vystantis DN, suaktyvėja ir gliukoneogenezė, ir glomerulų filtracija. Iš visų naujųjų antidiabetinių vaistų klasių nefrologams tikriausiai aktualiausi SGLT-2 inhibitoriai. Šie medikamentai skatina gliukozės pašalinimą su šlapimu, blokuodami gliukozės reabsorbciją proksimaliniuose kanalėliuose. Remiantis įvairių tyrimų duomenimis, galima manyti, kad ši vaistų grupė pasižymi renoprotekciniu poveikiu. Veikdami natrio apykaitą, grįžtamojo ryšio principu SGLT-2 inhibitoriai mažina intraglomerulinį spaudimą. Taip pat šie medikamentai lemia saikų svorio bei AKS mažėjimą.
Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2018 m. Nr. 3