Gintautas Gumbrevičius
LSMU MA Fiziologijos ir farmakologijos institutas
Širdies ir kraujagyslių ligos, tarp jų ir insultas, Lietuvoje ir pasaulyje yra pagrindinė žmonių mirties priežastis. Jų dažnumą mažina tinkama mityba, didesnis fizinis aktyvumas, kūno svorio ir lipidų apykaitos sunorminimas, rūkymo atsisakymas, efektyvus arterinės hipertenzijos ir cukrinio diabeto gydymas.
Insultai dažniausia įvyksta dėl dviejų pagrindinių priežasčių: aterotrombozinio proceso smegenų kraujagyslėse ir smegenų arterijų embolijos. Abiem atvejais ypač svarbi trombų susidarymo profilaktika. Tuo tikslu vartojami agregaciją slopinantys vaistai, netiesioginiai antikoaguliantai (vitamino K antagonistai) ir geriamieji tiesioginiai antikoaguliantai [1].
Kai insulto grėsmė kyla dėl smegenų kraujagyslių aterosklerozės, labiau tinkami trombocitų agregaciją slopinantys vaistai (acetilsalicilo rūgštis, klopidogrelis, dipiridamolis). Kai insultai gali ištikti dėl smegenų kraujagyslių embolijos – netiesioginiai antikoaguliantai (varfarinas), naujieji geriamieji tiesioginiai antikoaguliantai (NGTAK) (rivaroksabanas, apiksabanas, dabigatranas) [1].
Trombocitų agregaciją slopinantys vaistai (acetilsalicilo rūgštis, klopidogrelis, dipiridamolis)
Acetilsalicilo rūgštis (ASR) – seniausiai vartojamas insulto ir miokardo infarkto profilaktikai vaistas. ASR efektyvumas įrodytas labai seniai. Dar beveik prieš 20 m. atlikus ASR klinikinių placebo kontroliuojamų tyrimų metaanalizę, paaiškėjo, kad vartojant ASR visų insultų dažnis sumažėjo apie 15 proc. (95 proc. PI 6-23 proc., p
Kitas pavojus, vartojant ASR, yra kraujavimas iš virškinamojo trakto, nes net ir vartojant mažą ASR dozę (75–150 mg per parą) ji išsaugo savo, kaip nesteroidinio vaisto nuo uždegimo (NVNU), savybes. Vartojant trombocitų agregaciją slopinančią ASR dozę virškinamojo trakto opos ir kraujavimas pasireiškia 2,5 karto dažniau nei jo nevartojantiems pacientams [1]. Virškinamojo trakto opų pasireiškimo rizikos veiksniais yra negydyta Helicobater pylori infekcija, anksčiau persirgta skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, moteriškoji lytis, senyvas mažius, rūkymas, nesaikingas alkoholio vartojimas, kartu vartojami kiti NVNU ir gliukokortikoidai [5, 6, 7].
Opų profilaktikai rekomenduojama vartoti protonų siurblio inhibitorius (PSI) (pvz., omeprozolį) arba misoprostolį. Histamino H2 blokatoriai (pvz., ranitidinas) yra mažiau efektyvūs [8]. Dar viena seniai žinoma ASR savybė – atsparumas jos poveikiui, kuris gali pasireikšti net ketvirtadaliui ASR vartojančių pacientų [9]. Atsparumo ASR rizikos veiksniai yra senyvas amžius, moteriškoji lytis, inkstų nepakankamumas, anemija [9].
Atsparumo ASR pavojus reikšmingai mažėja vartojant didesnę ASR dozę, todėl, kai yra labai svarbu, rekomenduojama jos vartoti 150–325 mg. Žinoma, tokiu atveju didėja virškinamojo trakto opų ir kraujavimo pavojus. Viena iš atsparumo ASR priežasčių gali būti kitų NVNU vartojimas kartu. Tai ne tik didina virškinamojo trakto opų pasireiškimo pavojų, bet ir gali silpninti ASR antiagregacinį trombocitų poveikį. Keliolikos klinikinių tyrimų metaanalizė atskleidė, kad dauguma NVNU didina insultų ir infarktų pavojų. Toks poveikis nebūdingas tik mažai naprokseno (
Kita trombocitų agregaciją slopinančių vaistų grupė yra tienopiridinai, kuriems priskiriami tiklopidinas, klopidogrelis ir prasugrelis. Dėl savo dažnų nepageidaujamų reakcijų tiklopidinas pastaruoju metu vartojamas labai retai. Daug dažniau vartojamas klopidogrelis, kuris pirmą kartą buvo registruotas prieš 20 metų. Kaip ir visi šios grupės preparatai, jis blokuoja trombocitų P2Y12 adenozino difosfato (ADF) receptorius. Klopidogrelio efektyvumo insulto profilaktikai klinikinių tyrimų, kuriuose jis būtų lyginamas su placebu, įrodymų nėra. Dažniausiai jis buvo lyginamas su ASR. Gerai žinomas CAPRIE tyrimas [11], kuriame tirtas klopidogrelio efektyvumas insulto profilaktikai lyginant jo poveikį su ASR poveikiu. Paaiškėjo, kad insultas, miokardo infarktas bei mirtys nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) pasireiškė 7,15 proc. pacientų, vartojusių klopidogrelį, ir 7,71 proc. vartojusių ASR pacientų, tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p = 0,26). Statistiškai reikšmingai nesiskyrė ir nepageidaujamų reiškinių dažnis. Be to, nepageidaujamų reakcijų (viduriavimo, kraujavimo, trombocitopeninės purpuros) klopidogrelis sukėlė daug rečiau nei tiklopidinas.
Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“ 2018 m. Nr. 2