Vaistų sukeltas, arba medikamentinis, galvos skausmas (MGS) suprantamas kaip galvos skausmas, atsiradęs perdozavus skausmui gydyti vartojamų vaistų. Tarptautinė galvos skausmo klasifikacija (International Classification of Headache Disorders – 3 beta) MGS apibrėžia kaip galvos skausmą, kuris trunka 15 arba daugiau dienų per mėnesį ir yra reguliaraus vaistų, paciento vartojamų nuo galvos skausmo, perdozavimo pasekmė. Klasifikacijoje nenurodomas paciento vartojamų vaistų (tablečių, kapsulių) skaičius ar dozės. Nurodomas tik skaičius dienų per mėnesį, kai pacientas vartoja vaistų nuo galvos skausmo. Kol kas nėra bendros nuomonės, ar MGS yra atskira antrinio galvos skausmo forma, ar pirminio galvos skausmo (pvz., migrenos, įtampos galvos skausmo) variantas. MGS gali sukelti praktiškai visi galvos skausmui gydyti reguliariai vartojami vaistai. Šio skausmo reikia nepainioti su kitokios kilmės galvos skausmu, atsirandančiu vartojant ar nutraukus kai kurių kitokių vaistų ar aktyvių medžiagų vartojimą, kaip antai nitroglicerino, histamino ar kofeino abstinencijos sukeltu skausmu.
MGS yra globali sveikatos problema. Tyrimų duomenimis, įvairiuose kraštuose MGS paplitimas tarp suaugusiųjų svyruoja nuo 0,5 iki 7,6 procentų. Skandinavijoje jis siekia 1–2 proc., tai sudaro apie 50 proc. visų lėtinio galvos skausmo atvejų. Lėtinis galvos skausmas dažniau vargina moteris. Palyginti su epizodiniu galvos skausmu, lėtinis galvos skausmas reikšmingai labiau neigiamai veikia sveikatą, blogina gyvenimo kokybę ir mažina darbingumą. Tyrimai rodo, kad lėtinio galvos skausmo varginami pacientai dažniau patiria psichiatrinių sutrikimų, įvairaus streso, dažniau perdozuoja analgetikų, o tai dar blogina būklę. MGS dažniau vargina moteris (vyrų ir moterų santykis 1 : 3,5), o jo paplitimas didžiausias 4–ąjį gyvenimo dešimtmetį, vėliau pastebimai mažėja. Kai kurių tyrimų duomenimis, MGS dažniau pasitaiko mažų pajamų ir žemesnio išsilavinimo asmenims. Neaišku, ar šie veiksniai yra MGS priežastis, ar tik atspindi tam tikrą gyvenimo būseną – gyvenimą su skausmu. Kai kurie autoriai pastebi MGS ryšį su rūkymu, miego sutrikimais, dideliu kūno masės indeksu. Asmenys, kenčiantys nuo MGS, dažniau patiria depresijos ir nerimo simptomų palyginti su sergančiais epizodine migrena. Didesnė MGS rizika kyla žmonėms, kurių šeimose yra sergančių MGS ar perdozuojančių vaistų (analgetikų). Tai rodo, kad polinkis į MGS susijęs su paveldimumu (socialiniais arba (ir) biologiniais komponentais). Anksčiau buvęs pirminis galvos skausmas taip pat vertinamas kaip MGS rizikos veiksnys. 60–80 proc. sergančiųjų MGS nustatoma migrena, todėl, kai kurių tyrėjų nuomone, MGS ir migrena turi patofiziologinių panašumų. Didesnė lėtinio galvos skausmo atsiradimo per 11 metų rizika atsiranda asmenims, kurie kasdien arba beveik kasdien vartoja analgetikų. Manoma, kad aspirinas ir ibuprofenas rečiau sukelia lėtinį galvos skausmą. Naujausios sisteminės apžvalgos rodo, kad, esant epizodinei migrenai, analgetikai ir opioidai žymiai dažniau sukėlė MGS palyginti su triptanais ar skalsių alkaloidais. Rūkymas ir per mažas fizinis aktyvumas per 11 metų daugiau negu dvigubai padidina MGS riziką, bet neturi įtakos lėtinio galvos skausmo be vaistų perdozavimo rizikai.
MGS patofiziologinis mechanizmas labai sudėtingas, susijęs su biologiniais, psichologiniais ir socialiniais-ekonominiais veiksniais. Turint omenyje, kad su MGS glaudžiai susijusi migrena, tikėtina, kad migrenos mechanizmų supratimas gali padėti išsiaiškinti ir MGS patofiziologijos peripetijas. Genetinių tyrimų duomenimis, su MGS gali būti susijęs kai kurių genų (AKF, smegenų neurotrofinio faktoriaus, katechol–O–metiltransferazės, serotonino transporterio) polimorfizmas, tačiau šios prielaidos neįrodytos ir mažai tikėtina, kad tokia kompleksinė patologija kaip MGS būtų koduojama lokalių genų. Dabartinis požiūris į MGS patofiziologiją grindžiamas prielaida, kad iš pradžių turėtų būti foninis pirminis galvos skausmas, kurio netinkamas gydymas lemia MGS atsiradimą. Jei nutraukus vaistų vartojimą lėtinis skausmas virsta epizodiniu, MGS diagnozė labai tikėtina, o jei skausmas išlieka lėtinis – MGS tikimybė maža, bet galima. MGS reikėtų įtarti, jei pacientas skundžiasi dažnai pasikartojančiais galvos skausmais, ypač jei anksčiau jį vargino migrena. Dauguma sergančiųjų MGS daugmaž reguliariai vartoja vaistų nuo skausmo. MGS įtarimą turėtų kelti tokie anamnezės faktai kaip išankstinis prevencinis vaistų vartojimas, nelaukiant, kol prasidės skausmo epizodas. MGS diagnostiką sunkina tai, kad šis skausmas neturi tipiškų požymių. Panašus į MGS gali būti lėtinis įtampos skausmas, migrena ir kitos lėtinio galvos skausmo formos.
Tiriant pacientą, kuriam įtariamas MGS, reikia turėti omenyje ir kitas galimas antrinio skausmo priežastis, kaip antai padidėjusį intrakranialinį spaudimą. Išsamiai turėtų būti įvertinamas vadinamasis naujai atsiradęs kasdienis galvos skausmas, kuris nepraeina per 24 val., trunka ilgai. Dažniausiai jis atsiranda asmenims, kurių ankstesnėje anamnezėje nėra galvos skausmo. Esant MGS klinikinių neurologinių simptomų įprastai nebūna. Diagnostikai svarbios informacijos suteikia paciento pildomas skausmo dienynas, kuriame pažymimi skausmo epizodai, jų skaičius, periodiškumas, atsiradimo aplinkybės, vartojami vaistai. Galvos smegenų MRT indikuotina tik įtarus kitokios etiologijos antrinį galvos skausmą.
MGS skirstomas į 2 grupes:
- palyginti nekomplikuotas MGS (I tipas: nėra elgesio sutrikimų, nėra barbitūratų ar opioidų perdozavimo);
- komplikuotas MGS (II tipas: ryškios psichologinės pasekmės ir (arba) pacientas perdozuoja barbitūratų arba opioidų). II tipui priskiriami ir asmenys, kurie anksčiau nesėkmingai bandė mesti vartoti analgetikus, barbitūratus arba opioidus.
Kol kas nėra visuotinio sutarimo, kaip reikėtų gydyti MGS, nes trūksta patikimų randomizuotų klinikinių tyrimų, būtinų tokioms rekomendacijos parengti. MGS sergančių asmenų populiacija labai heterogeniška. Ją sudaro migrena sergantys asmenys be komorbidinių būklių, perdozuojantys vieno vaisto, taip pat patiriantys mišrų galvos skausmą, plačią komorbidiškumo paletę, elgesio sutrikimų, vartojantys ir perdozuojantys keleto vaistų. MGS populiaciją sudarančių individų skirtumai priklauso nuo etninių ir kultūrinių veiksnių. Tyrimai rodo, kad vaistų perdozavimas dažnesnis tuose kraštuose, kur vaistai nebrangūs ir lengvai prieinami.
Dauguma ekspertų nurodo, kad nutraukti perdozuoto vaisto vartojimą yra pasirinktinis MGS gydymo būdas, nes tai dažnai veiksmingai malšina galvos skausmą. 50–70 proc. atvejų nutraukus perdozuoto vaisto vartojimą MGS gerokai sumažėja. Neįrodyta, kad kokia nors nutraukimo taktika būtų pranašesnė už kitas. 2011 m. gairės, grįstos mažo patikimumo klinikiniais tyrimais ir ekspertų sutarimu, nurodo, kad pirmos eilės MGS gydymas – ankstyvas perdozuoto vaisto vartojimo nutraukimas. Benzodiazepinų, opioidų ir barbitūratų vartojimą rekomenduojama nutraukti laipsniškai. Nutraukimo simptomams palengvinti galima skirti kito vaisto, bet tai nebūtina.
Dauguma pacientų nutraukdami vaisto vartojimą patiria vadinamųjų nutraukimo simptomų, trunkančių 1–2 savaites. Vienas dažniausių simptomų – galvos skausmo sustiprėjimas pirmosiomis nutraukimo dienomis. Kartu pacientą gali varginti pykinimas, vėmimas, hipotenzija, tachikardija, miego sutrikimai, nuovargio jausmas, nerimas, dirglumas. Kol kas nėra pasiūlyta nė vieno optimalaus vaistų vartojimo nutraukimo metodo, todėl taikomos įvairios strategijos abstinencijos simptomams palengvinti: skiriama antiemetikų, neuroleptikų, ergotaminų į veną, pakaitinių analgetikų (kitų, nei pacientas vartojo anksčiau). Esant nekomplikuotam MGS, iki 70 proc. pacientų patys savarankiškai sėkmingai meta galvos skausmą sukėlusio analgetiko vartojimą. Naujausi Pietų Amerikoje ir Europoje atlikti tyrimai parodė, kad apie 2/3 MGS sergančių pacientų, nutraukę anagetiko vartojimą, iki tyrimo pabaigos daugiau jo nebevartojo, o 50 proc. tik retkarčiais patirdavo galvos skausmo epizodų. Kito tyrimo duomenimis, dauguma pacientų, kurie perdozuodavo paprastųjų analgetikų, triptanų arba sudėtinių analgezinių vaistų (su kodeinu), sėkmingai nutraukė jų vartojimą staiga, o ne laipsniškai mažindami dozę.
Plačiau skaitykite „Skausmo medicina“ 2019 m. Nr. 1