Doc. Laima Jankauskienė
VšĮ KKL Kardiologinio sk. vedėja
Vyr. gyd. rezidentas Jonas Jucevičius
VšĮ KKL
Vyr. gyd. rezidentė Asta Jokubkienė
VšĮ KKL
Prof. habil. dr. Albinas Naudžiūnas
Onkologiniai susirgimai yra susiję su padidėjusia veninių trombozių (tarp jų ir giliųjų venų tromboze (GVT) bei plaučių embolija (PE)) rizika. Trombocitopenija – dažna komplikacija, pasireiškianti pacientams, kuriems skiriama chemoterapija (iki 24 procentų pacientų, kuriems gydomi solidiniai tumorai [4] ir didžioji dalis tų, kuriems gydomi hematologiniai vėžiniai procesai). Nors trombocitopenija padidina kraujavimų riziką, tačiau su vėžiu susijusių veninių trombozių rizikos nesumažina, o užsitęsusi daugiau nei trisdešimt dienų net padidina [2, 3]. GVT ir PE gydymo parinkimas pacientams su trombocitopenija yra gana sudėtingas. Trūksta klinikinių tyrimų, į kuriuos būtų įtraukti žymią trombocitopeniją (mažiau nei 50 x109/l) turintys ir tromboembolijomis sergantys asmenys. Toliau pristatomas konkretus klinikinis atvejis bei trumpa esamų rekomendacijų ir gairių apžvalga.
Klinikinis atvejis
70 m. moteris, artimųjų rasta pargriuvusi namuose ir nedelsiant atvežta į skubios pagalbos skyrių. Keletą dienų prieš tai pacientę vargino didelis bendras silpnumas, karščiavimas iki 39 °C.
Prieš metus pacientei diagnozuotas išplitęs kiaušidžių vėžys, pašalinta gimda ir kiaušidės, taikyti aštuoni chemoterapijos kursai paklitakseliu ir karboplatina (paskutinysis prieš dvylika dienų). Paskutinio kompiuterinės tomografijos tyrimo duomenimis, yra navikinė infiltracija kepenų vartuose.
Skubios pagalbos skyriuje pacientė orientuota, sąmoninga. Liežuvis sausas, su apnašu. Kvėpavimo dažnis 18k/min, deguonies saturacija 93 proc., plaučiuose vezikulinis alsavimas, dešinėje išklausomi pavieniai drėgni karkalai. Širdies veikla ritmiška, ŠSD 90 k/min, AKS 88/56 mmHg. Kūno temperatūra 38 °C. Pilvas palpuojant minkštas, neskausmingas. Kojos nepatinę, vienodos apimties.
Laboratoriniuose tyrimuose: anemija (hemoglobinas 68 g/l), trombocitopenija (trombocitų 16 x 109/l), leukocitozė su formulės nuokrypiu į kairę (leukocitų 11,5 x 109/l, neutrofilų 83 proc.), padidėjęs CRB 123,64 mg/l, hiponatremija 125 mmol/l, hipokalemija 3,2 mmol/l. Plaučių rentgenogramoje: dešinio plaučio viršutinėje vidurinėje dalyje ne visai aiškių ribų nehomogeniška infiltracijos zona. Gydyti pneumonijos stacionarizuota į vidaus ligų diagnostikos skyrių. Skirtas empirinis pneumonijos gydymas intraveniniu antros kartos cefalosporinu (cefuroksimu), koreguotas skysčių elektrolitų balansas, taikyta eritrocitų masės transfuzija. Atlikta fibrogastroskopija – aktyvaus kraujavimo iš virškinamojo trakto nerasta.
Nepaisant skiriamo gydymo pacientės būklė negerėjo, išliko didelis bendras silpnumas, pasikartojo karščiavimas su šaltkrečiu, tachikardija, atliktas kraujo pasėlis. Progresavo trombocitopenija (trombocitai 15 x 109/l), anemija (Hb 100→79g/l). Po keturių gydymo parų gautas preliminarus kraujo pasėlio atsakymas – kraujyje auga gram neigiamos lazdelės, patvirtintas gram neigiamų bakterijų sukeltas sepsis. Keistas antibakterinis gydymas į meropenemą.
Atlikta kardioechoskopija: dešiniajame prieširdyje rastas 13x16mm darinys (trombas) (1 pav.). Viršutinio pilvo aukšto echoskopija: apatinės tuščiosios venos distalinėje dalyje 0,7 x 3,8 cm plaukiojantis trombas, siekiantis prieširdį.
Atlikta krūtinės ląstos kompiuterinė tomografija: apatinės tuščiosios venos distalinės dalies spindyje nustatytas 3,5 x 0,5 cm dydžio kontrastinės medžiagos prisipildymo defektas – flotuojantis trombas (2 pav.). Dešinio plaučio viršutinėje ir apatinės skilties segmentinėse arterijos šakose bei kairėje viršutinės skilties pavienėse subsegmentinėse šakose matyti kontrastinės medžiagos prisipildymo defektai – PE požymiai. Dešinėje infiltraciniai pakitimai (atsižvelgiant į kitus klinikinius požymius vertinta kaip infarktpneumonija).
Skirtas antikoaguliacinis gydymas bemiparinu 7500 VV x 1k/d. (į paodį). Progresuojant trombocitopenijai (trombocitų 11 x 16 x 109/l) perpiltas 1 vienetas trombocitų masės. Anemijai gydyti kartota eritrocitų masės transfuzija. Tęstas antibakterinis sepsio gydymas.
Praėjus šešioms paroms po antikoaguliacinio gydymo pradžios atliktoje kardioechoskopijoje trombų širdies ertmėse nematyti, dešinio skilvelio perkrovos požymių nebuvo. Kojų giliųjų venų ultragarsiniame tyrime trombų nestebėta. Tęstas gydymas bemiparinu.
Pacientės būklė pagerėjo. Sėkmingai baigtas pneumonijos ir sepsio gydymas. Koregavosi trombocitų skaičius kraujyje ( 94 x 109/l). Pacientei pradėtas skirti varfarinas. Išleista į namus.
Diskusija ir literatūros apžvalga
Venines trombozes ir tromboembolijas gydyti onkologinėmis ligomis sergantiems pacientams šiuo metu kaip pirmo pasirinkimo vaistai yra rekomenduojami mažos molekulinės masės heparinai (MMMH) (1A lygio rekomendacija) [1, 3, 10]. Pacientai, kurių trombocitų skaičius mažiau nei 30–100 x 109/l į klinikinius tyrimus, vertinančius MMMH efektyvumą ir saugumą, nebūdavo įtraukiami [4]. Įrodymai apie šios pacientų grupės antikoaguliacinį gydymą yra daugiausia iš mažų retrospektyvių studijų arba klinikinių atvejų [4]. Nėra griežtai apibrėžtos, aiškios taktikos, kaip gydyti venines trombozes ir ūmias tromboembolijas esant sunkiai trombocitopenijai [3, 4].
Svarbiausias iššūkis skiriant gydymą yra rizikos ir naudos santykio įvertinimas. Onkologinėmis ligomis sergantiems pacientams su trombocitopenija kraujavimo rizika yra didesnė, o veninių tromboembolijų ir jų komplikacijų ne mažesnė [3]. Yra įrodymų, kad antikoaguliacija nesumažintomis gydomosiomis antikoaguliantų dozėmis kraujavimo atžvilgiu yra saugi, kai trombocitų daugiau nei 50 x 109 /l [2, 5]. Daugumoje rekomendacijų ir ekspertų sutarimų antikoaguliacijos korekcija rekomenduojama tik trombocitų skaičiui sumažėjus žemiau šios ribos [1, 2, 5, 7].
Esant sunkiai trombocitopenijai ( 10–50 x 109/l), kraujavimo rizika šioje populiacijoje (onkologija sergantys pacientai) yra mažai išstudijuota ir iki galo neapibrėžta. Aiškios koreliacijos tarp tokio trombocitų skaičiaus ir kraujavimo literatūroje dokumentuota nėra [2]. Kai tokios aplinkybės, gydymo strategijos parinkimas esant indikacijų antikoaguliacijai, dėl klinikinių tyrimų stokos, yra nulemtas ekspertų sutarimų. Yra siūlomos dvi strategijos veninės trombozės ar tromboembolijos atveju: (I) antikoaguliacija pilnomis antikoaguliantų dozėmis ir trombocitų transfuzijos jų prireikus; (II) antikoaguliantų skyrimas sumažintomis dozėmis (skiriant profilaktines arba per pusę sumažintas gydomąsias MMMH dozes) [1, 2, 3]. Remiantis viena neseniai atlikta sistemine literatūros apžvalga, nė vienas iš šių metodų nėra statistiškai reikšmingai pranašesnis už kitą, taip pat nėra tikslių įrodymais pagrįstų duomenų, nuo kokios trombocitų skaičiaus ribos reikėtų rinktis šias strategijas [2, 3].
Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas“. 2019 Nr. 3