Rita Gudaitytė, prof. dr. Almantas Maleckas
LSMU MA Gastroenterologijos klinika
Metabolinė ir nutukimo chirurgija yra bene sparčiausiai besivystanti bendrosios chirurgijos sritis. Per metus pasaulyje atliekama daugiau kaip pusė milijono svorį mažinančių operacijų ir jų skaičius nuolat didėja [1]. Tai lemia keletas veiksnių. Visų pirma, didėjant nutukimo paplitimui, dažnėja sergamumas tokiomis ligomis kaip antro tipo cukrinis diabetas (CD), dislipidemija, hipertenzija, miego apnėja ir išeminė širdies liga. Konservatyvus nutukimo gydymas, įskaitant ir naujausius vaistus, turi ribotą poveikį ir nelemia išgyvenamumo, mikro- bei makrovaskulinių 2 tipo CD komplikacijų vystymosi. Metabolinė ir nutukimo chirurgija, priešingai medikamentinei terapijai, ženkliai sumažina bendrą ir kardiovaskulinį mirštamumą, 2 tipo CD sergantiems pacientams įgalina pasiekti glikemijos kontrolės tikslus, artimuoju laikotarpiu daugiau kaip 50 proc. pacientų sukelia 2 tipo CD remisiją ir sumažina mikro- bei makrovaskulinių komplikacijų tikimybę [2-4]. Pažymėtina, kad net egzistuojančios ligos komplikacijos, tokios kaip diabetinė nefropatija ar nealkoholinis steatohepatitas, gali regresuoti atlikus svorį mažinančias operacijas. Pastebėjus teigiamą svorio mažinimo chirurgijos poveikį su nutukimu susijusiems metaboliniams pokyčiams, nutukimo chirurgija kaip disciplina pervadinta į metabolinę ir nutukimo chirurgiją. Antra, keičiasi visuomenės ir gydytojų požiūris į nutukimą. Suvokiama, kad šią ligą sąlygoja ne tik gyvensena, bet ir genai bei aplinka, kurioje gyvename, o šios problemos sprendimas yra ne tik individo, bet ir visuomenės reikalas. Galiausiai visos svorį mažinančios operacijos atliekamos minimaliai invazyviai, laparoskopiniu metodu. Tai leidžia reikšmingai sumažinti su operacija susijusių komplikacijų riziką, pagreitina pooperacinį atsistatymą.
Pacientų atranka
Pacientus operaciniam nutukimo gydymui atrenkame pagal kūno masės indeksą (KMI) ir ligas, susijusias su nutukimu. Tačiau reikia atkreipti dėmesį, kad yra ir kitos būtinos sąlygos.
Pacientų atrankos kriterijai pagal KMI yra pateikti 1 lentelėje. Operacinis gydymas rekomenduojamas, kai KMI≥ 40 kg/m2 arba KMI ≥ 35 kg/m2 kartu su gretutinėmis ligomis (II tipo cukrinis diabetas, hipertenzija, miego apnėja, artrozė, nevaisingumas). Išvardintos gretutinės ligos yra pripažintos Valstybinės ligonių kasos (VLK), tačiau tarptautinėse rekomendacijose nurodoma, kad operacinis gydymas gali būti siūlomas ir esant kitoms gretutinėms ligoms, tokioms kaip nealkoholinė suriebėjusių kepenų liga ar nealkoholinis steatohepatitas, gastroezofaginio refliukso liga, astma, galūnių veninė stazė, ryškus šlapimo nelaikymas ar invalidizuojantis artritas. Pažymėtina, kad KMI kriterijus yra nustatomas pagal dabartinį KMI arba pagal aukščiausią dokumentuotą praeityje buvusį KMI rodmenį.
1 lentelė. Pacientų atrankos kriterijai
|
Pagrindiniai kriterijai |
Amžius 18-65 metai KMI ≥ 40 kg/m2 arba KMI ≥ 35 kg/m2 kartu su gretutinėmis ligomis (II tipo cukrinis diabetas, hipertenzija, miego apnėja, artrozė, nevaisingumas) |
|
Papildomi kriterijai |
Išbandyti neoperaciniai svorio mažinimo metodai Nėra endokrininių ligų, galinčių sukelti nutukimą Pacientas psichologiškai stabilus: Supranta, kaip operaciniai gydymo metodai sumažina svorį Yra įsisąmoninęs, kad operacija savaime dar negarantuoja svorio sumažėjimo Nevartoja alkoholio ir narkotinių medžiagų Neserga sunkiai gydoma psichikos liga Sutinka su ilgalaikiu pooperaciniu stebėjimu |
Svorį mažinančios operacijos
Pirmosios operacijos svoriui mažinti buvo atliktos praeito šimtmečio šešto dešimtmečio pradžioje. Per daugiau kaip 50 metų atsirado įvairių operacijų nutukimui gydyti. Šiuolaikinės svorį mažinančios operacijos yra grupuojamos pagal mechanizmą, kuriuo remiantis pasiekiamas svorio mažėjimas. Restrikcinės operacijos riboja maisto patekimą į skrandį ir/ar žarnyną, malabsorbcinės operacijos sumažina maisto medžiagų pasisavinimą, o kombinuotos operacijos pasižymi saikiu restrikciniu bei malabsorbciniu poveikiu. Pastarųjų metų moksliniai tyrimai rodo, kad pooperacinio svorio mažėjimo ir metabolinės korekcijos mechanizmai gali būti sudėtingesni. Po operacijų pavalgius stebima padidėjusi tulžies rūgščių bei inkretinų sekrecija, keičiasi žarnyno mikrobiota. Svorį mažinančių operacijų klasifikacija pateikiama 2 lentelėje.
2 lentelė. Svorį mažinančių operacijų klasifikacija
|
Veikimo mechanizmas |
Operacijų pavadinimai |
|
Restrikcinės operacijos |
Reguliuojama skrandžio juosta, vertikali skrandžio rezekcija, skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacija |
|
Malabsorbcinės operacijos |
Tulžies ir kasos apylankos operacija, tulžies ir kasos apylankos operacija su dvylikapirštės atskyrimu |
|
Kombinuotos operacijos |
Skrandžio apylanka |
Restrikcinės operacijos
Reguliuojama skrandžio juosta uždedama skrandžio viršutinėje dalyje, iškart žemiau įskrandžio ir apsunkina maisto patekimą į pagrindinį skrandį (1 pav.). Tai mažiausiai invazyvi operacija, kuri pasižymi maža ankstyvų pooperacinių komplikacijų rizika, išlaiko virškinimo trakto vientisumą. Trūkumai – mažiau netenkama antsvorio (apie 50 proc. viršnorminės kūno masės) ir blogesnė gretutinių ligų korekcija, operacijos sėkmė didžiąja dalimi priklauso nuo to, kaip pacientas prisitaiko prie naujų valgymo sąlygų, daugiau kaip pusė operuotų pacientų po 10-15 metų operuojami dar kartą dėl vėlyvų komplikacijų arba priaugto svorio [5].
Vertikali skrandžio rezekcija ženkliai sumažina skrandžio tūrį. Operacijos metu įvedamas apie 1 cm diametro zondas į skrandį ir nuo antralinės skrandžio dalies iki įskrandžio išilgai skrandžio mažosios kreivės atliekama skrandžio rezekcija (2 pav.). Atlikus skrandžio rezekciją, pašalinamas skrandžio dugnas, kuriame gaminamas hormonas grelinas, atsakingas už alkio pojūtį. Šiuo metu vertikali skrandžio rezekcija yra dažniausiai atliekama svorį mažinanti operacija pasaulyje, po šios operacijos netenkama apie 65 proc. viršnorminės kūno masės. Jos pagrindinis privalumas – išlaikomas virškinimo trakto vientisumas, trūkumai – dažnas gastroezofaginis refliuksas, nežinomi ilgalaikiai ≥ 10 metų rezultatai [6]. Skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacija atliekama retai dėl mažo svorio netekimo ir dažno svorio priaugimo.
Malabsorbcinės operacijos
Iš malabsobcinių operacijų dažniau atliekama tulžies ir kasos apylankos operacija su dvylikapirštės atskyrimu (3 pav.). Šios operacijos metu atliekama vertikali skrandžio rezekcija, dvylikapirštė perskiriama keli cm žemiau prievarčio kanalo. Išsaugojus prievarčio kanalą, pasiekiamas normalus likusios skrandžio dalies prisipildymas, išlieka fiziologinis sotumo jausmas, o evakuaciją iš skrandžio reguliuoja prievarčio kanalas. Plonoji žarna perskiriama maždaug per vidurį ir atliekama dvylikapirštės bei klubinės žarnos jungtis. Proksimalinis perskirtos plonosios žarnos galas sujungiamas su klubine žarna 100 cm nuo ileocekalinio vožtuvo. Pagrindiniai malabsorbcinių operacijų privalumai yra labai gera svorio ir gretutinių ligų korekcija, geras ilgalaikis efektas. Netektas svoris retai kada pradeda didėti po operacijos. Trūkumai – operacija sudėtinga, didesnė pooperacinių komplikacijų ir mirštamumo rizika, lyginant su kitomis svorį koreguojančiomis operacijomis. Pacientas turi drausmingai naudoti dideles vitaminų, mikroelementų ir baltymų dozes, reguliariai (2 kartus per metus) lankytis pas gydytojus.
Kombinuotos operacijos
Dažniausiai atliekama kombinuota operacija šiuo metu yra skrandžio apylanka. Operacijos metu suformuojama ženkliai sumažinta skrandžio bigė (talpa iki 20-30 ml), atskirtas didysis skrandis paliekamas ir nešalinamas, gastroenterostomija atliekama su pradinėmis tuščiosios žarnos kilpomis (apie 100 cm nuo lig. Treitz), žarnyno rekonstrukcija daroma pagal Roux metodiką (Roux kilpos ilgis 100-150 cm) (4 pav.). Skrandžio apylankos privalumai yra gera svorio (numetama apie 70-75 proc. viršnorminės kūno masės) ir gretutinių ligų kontrolė. Valgydamas pacientas vengia riebaus ir saldaus maisto, tačiau lyginant su grynai restrikcinėmis operacijomis, gali valgyti mėsą, vaisius, žalias daržoves, duoną. Trūkumai yra didesnis negu po restrikcinių operacijų komplikacijų dažnis, ketvirtadaliui pacientų 2-3 metais po operacijos svoris linkęs didėti (po malabsorbcinių operacijų svoris stabilus), reikia reguliariai vartoti geležies, kalcio ir vitamino B12 preparatus.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“, 2019 m. Nr. 6