Veido estetinėje medicinoje naudojamų hialurono rūgšties užpildų sukeltų komplikacijų prevencija ir gydymas

2020-01-08 Lietuvos naujienos

Autoriai

Rytis Rimdeikaa

Karlis Verdinsb

Julija Mozūraitienėc

Janis Gilisd

Kristīne Azarjanae

Greta Valančienėf

Matilda Bylaitė-Bučinskienėg

Pille Kirjanenh

Margarita Rebrovi

Mart Ellerj

Irēna Kermenk

  1. a.         Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
  2. b.         Jūrmalos ligoninė, Latvija
  3. c.         Nacionalinis vėžio institutas, Lietuva
  4. d.         Plastikos chirurgijos klinika, Latvija
  5. e.         Rygos Stradinio universitetas, Latvija
  6. f.          Vilniaus kolegija, Lietuva
  7. g.         Vilniaus universitetas, Lietuva
  8. h.         Estija
  9. i.          Estija
  10. j.          Tartu universitetinė ligoninė, Estija
  11. k.         Latvija

 

Veido bruožų ir senėjimo požymių korekcija veido užpildais yra viena populiariausių šiandienos estetinės medicinos procedūrų. Hialurono rūgšties užpildai kol kas yra dažniausias pasirinkimas. Daugybė sveikatos priežiūros specialistų profesionaliai atlieka šias injekcijas, o pacientai džiaugiasi puikiais rezultatais. Tačiau, kad ir kaip būtų gaila, atliekant šias procedūras negalima išvengti rizikos ir dažnai susiduriama su patirties, žinių trūkumu atpažįstant, diagnozuojant, užkertant kelią ir gydant nepageidaujamus reiškinius. Galima lengvai rasti įvairių straipsnių apie skirtingus tokių komplikacijų aspektus, tačiau sistemingų, išsamių apžvalgų nėra tiek daug. Reikia pasveikinti Baltijos šalių gydytojus ekspertus, atlikusius šį darbą, – sukūrusius sistemingą ir išsamią išvadų apžvalgą ir rekomendacijas, apimančias visus nepageidaujamų reiškinių, galinčių atsirasti po hialurono rūgšties injekcijų, aspektus. Tvirtai palaikau jų pastangas, rekomenduoju perskaityti šį straipsnį ir taikyti jame pateikiamas rekomendacijas.

 

Gydytojas Koenraadas De Boulle’is

Konsultuojantis dermatologas ir chirurgas

Alsto dermatologijos klinika, Alstas, Belgija

 

 

Įvadas

 

Vienas šiuo metu sparčiai vykstančios globalizacijos rezultatų – pakitusi grožio samprata ir kūno įvaizdžio siekiai.1 Šiais laikais yra daugybė būdų pakoreguoti išvaizdą, o galimybės pasinaudoti medicininėmis intervencijomis beveik neribotos. Dėl to atrodo, kad estetinės procedūros yra įprastas dalykas, ir gali būti nepakankamai įvertinama galima rizika.2

Natūralus senėjimo procesas susijęs su sumažėjusia endogeninės hialurono rūgšties koncentracija, odos dehidratacija, riebalų kiekio sumažėjimu, kaulų rezorbcija ir dėl šių priežasčių didėjančiu odos raukšlėjimusi.3 Hialurono rūgšties odos užpildai atkuria hialurono rūgšties koncentraciją. Taip pat įvairiais tyrimais ir gausia klinikine praktika įrodyta, kad dėl odos užpildų pagerėja odos būklė. Jie atkuria odos drėgmės pusiausvyrą, gali stimuliuoti ląstelių augimo faktorius ir padidinti kolageninių skaidulų gamybą.4

Odos užpildai yra medicininiai implantai ir priskiriami medicinos priemonėms. Hialurono rūgštis yra natūraliai randamas linijinis polisacharidas. Tankiose fascijose ji suformuoja matricą. Dėl savo hidrofiliškumo hialurono rūgštis drėkina raumenų jungiamąjį audinį, taip pagerindama paslankumą tarp sluoksnių.5 Hialurono rūgštis taip pat yra viena svarbiausių odos sudedamųjų dalių. Ji ne tik palaiko audinio struktūrą, bet ir dalyvauja ląstelių migracijoje, įvairiuose procesuose esant uždegimui ir gyjant žaizdoms. Ji atsakinga už, pavyzdžiui, audinio regeneraciją gavus per didelį UV spindulių kiekį.6

Idealus užpildas turėtų būti veiksmingas, gerai toleruojamas, neimunogeniškas, o jo poveikis turėtų būti ilgalaikis.7 Šiais laikais produktus reikiamai procedūrai galima rinktis iš daugybės odos užpildų su skirtingomis fiziocheminėmis savybėmis.8, 9, 10 Kad užpildai būtų tinkamai parinkti, procedūra tinkamai atlikta ir gautas reikiamas estetinis rezultatas, labai svarbu žinoti užpildų savybes.

Veido korekcijoms naudojami hialurono rūgšties užpildai yra saugūs ir veiksmingi. Pacientas gali grįžti namo beveik iškart po hialurono rūgšties užpildų procedūros. Injekcijos nėra sudėtingos, daugeliui pacientų nesukelia didesnių nepatogumų. Pastaruoju metu hialurono rūgšties užpildų naudojimas visame pasaulyje gerokai padažnėjo – 2017 m. atlikta daugiau kaip 3 mln. procedūrų.11 Amerikos estetinės plastikos chirurgijos asociacijos (angl. The American Society for Aesthetic Plastic Surgery) parengtoje ataskaitoje nurodoma, kad JAV 2017 metais hialurono rūgšties užpildų injekcijos buvo antra pagal populiarumą nechirurginė procedūra (po botulino toksino injekcijų). Pastebėta, kad procedūrų skaičius ir toliau reikšmingai auga, palyginti su ankstesniais metais – nuo 2014 iki 2018 metų procedūrų padaugėjo 58,4 proc.12

Vis dėlto hialurono rūgšties užpildų procedūros, kaip ir kitos estetinės arba medicininės intervencijos, gali sukelti komplikacijų.13, 14 Nepageidaujami reiškiniai nėra dažni, bet nereikėtų apie juos pamiršti.15, 16 Jie tampa retesni specialistui kasmet įgyjant vis daugiau patirties – tą rodo vadinamoji mokymosi kreivė (angl. learning curve, tai kreivė, kurioje atsispindi pažanga, įgyta patirtis ir įgūdžiai – red.)17 Nauji ir mažiau patyrę specialistai gali domėtis darbu estetinės medicinos srityje dėl finansinio šio darbo aspekto. Rimtų komplikacijų kyla retai, tačiau labai tikėtina, kad pranešama ne apie visus atvejus. Taip pat pastebėta, kad daugėja ir konsultacijų dėl komplikacijų, kilusių po odos užpildų injekcijų.18 Labai svarbu, kad apie galimas komplikacijas būtų informuoti ne tik gydytojai, bet ir pacientai, kurie patys pasirenka intervenciją ir gali turėti nerealių lūkesčių, aiškiai nesuprasti, kaip vyksta procedūra ir kokia rizika yra su ja susijusi. Komplikacijų dažnis gali paveikti paciento sveikatą ir medicinos įstaigos reputaciją.19 Šią problemą Jungtinėje Karalystėje pastebėjo Sveikatos apsaugos departamentas. Jis perspėja apie galimai artėjančią krizę, susijusią su nepakankamu injekcinių užpildų naudojimo estetinėje medicinoje reguliavimu. Pabrėžiama, kad tokios nechirurginės intervencijos kaip hialurono rūgšties injekcijos gali turėti stiprų ir negrįžtamą neigiamą poveikį paciento sveikatai ir gerovei, todėl labai reikia tinkamo reguliavimo, kad būtų užtikrintas pacientų saugumas. Šis perspėjimas išsakytas dėl daugybės veiksnių, tarp kurių – spartus užpildų rinkos augimas ir nepakankama kokybės kontrolė, reikiamos injekciją atliekančių asmenų kvalifikacijos standartizavimo ir formalių saugumo gairių ir kokybės standartų nebuvimas.2, 20

Šiuo metu nėra gairių, kaip reikia gydyti su hialurono rūgšties injekcijomis susijusias komplikacijas, gairių, kurios apimtų ekspertų nuomonę ir kontroliuojamų klinikinių tyrimų įrodymus. Dauguma esamų rekomendacijų grindžiamos tik specialistų nuomone ir apibendrinta atskirų praktikuojančių medicinos specialistų patirtimi. Šiais laikais gana įprasta keistis žiniomis ir jas sisteminti organizuojant apskritojo stalo susitikimus, kuriuose medicinos specialistai dalijasi savo klinikiniais pastebėjimais. Šiame straipsnyje pateikiame praktines komplikacijų gydymo rekomendacijas, pagrįstas paskelbtomis ekspertų nuomonėmis ir jų patirtimi.

Nustatant diagnozę vien pagal klinikinius požymius, kurie kartais dėl visiškai skirtingų priežasčių gali būti panašūs, neatliekant tolesnių išsamių tyrimų, galima padaryti klaidingas išvadas, gydyti netinkamai ir todėl paciento būklė gali tapti negrįžtama.16 Turime nedaug informacijos, gautos iš kontroliuojamų klinikinių tyrimų. Šios srities saugumo klinikiniai tyrimai nėra dažni ir juos sudėtinga atlikti dėl hialurono rūgšties užpildų procedūrų atrankos.16, 18

Kol kas nėra vieningai sutariama, kaip geriausia gydyti komplikacijas, atsiradusias po hialurono rūgšties užpildų procedūrų. Kiekvieną gydymo būdą reikia nuodugniai apsvarstyti ir aptarti, taip pat ir su pacientu.21

Kai kurių estetinės medicinos specialistų žinių trūkumas yra itin rimta problema, tą pastebi ir pati medikų bendruomenė.19 Kadangi estetinės procedūros populiarėja ir nėra visiems bendrų hialurono rūgšties užpildų naudojimo ir galimų komplikacijų valdymo rekomendacijų, gali kilti labai pavojingų situacijų. Apibendrinant, patyrusiems medicinos specialistams būtina susitarti dėl komplikacijų gydymo rekomendacijų.18

Komplikacijų etiologija

Kai kurių nepageidaujamų reiškinių po hialurono rūgšties užpildo injekcijos galima tikėtis dėl produkto sandaros (pavyzdžiui, hidrofiliškumas gali sukelti edemą arba tinimą, dėl pridėtų vitaminų ir mikroelementų gali kilti alerginė reakcija) arba dėl pačios procedūros (mechaniniai pažeidimai atliekant injekciją gali lemti aseptinį uždegimą). Apskritai komplikacijų etiologija apima pacientų, sveikatos priežiūros specialisto ir produkto aspektus (arba, kalbant plačiau, pacientą, specialistą, produktą, procedūrą ir vietą). Labiausia tikėtina, kad kai kurios komplikacijos, kaip antai odos spalvos kitimas, infekcijos, mazgeliai, granulomos ir fistulės, parestezija ir lėtinis skausmas, kraujagyslių okliuzija, aklumas, pasireiškia, kai procedūra atliekama neprofesionaliai ir higienos normos neatitinkančioje darbo vietoje. Dažniausiai jų galima išvengti. Dauguma komplikacijų susijusios su sterilumu, užpildo kiekiu, injekcijos vieta ir injekcijos metodu. Dėl klaidingai pasirinkto metodo ir injekcijos vietos gali atsirasti mazgelių, asimetrija, paviršiaus ir kontūro netolygumų. Kai kurios komplikacijos labai priklauso nuo užpildo savybių. Dažnai, kai naudojamas didesnis nei įprasta hialurono rūgšties kiekis, pasekmė gali būti perteklinė korekcija.

Atliekant užpildų injekcijas, kai kurias veido sritis galima lengvai pažeisti dėl ypatingos raumenų ir neurologinės anatomijos. Toliau pateikiamas pavojingų sričių sąrašas. Jis sudarytas atsižvelgiant į procedūros populiarumą ir tai, ar toje srityje yra pažeidimams jautrių struktūrų (jos pateikiamos skliausteliuose).

1)      nasolabialinės raukšlės (arteria facialis ir vena facialis anterior, rami zygomatici nervi facialis),

2)      lūpos (arteria facialis ir vena facialis anterior),

3)      nosis (arteria angularis, vena angularis, ramus lateralis nasi arteriae facialis, venus lateralis nasi),

4)      paakiduobinė sritis (arteria infraorbitalis, vena infraorbitalis, nervus infraorbitalis),

5)      smilkinys (arteria temporalis, vena temporalis, rami temporales nervi facialis),

6)      glabella (arteria supraorbitalis, vena supraorbitalis, arteria supratrochlearis, vena supratrochlearis, nervus supraorbitalis, nervus supratrochlearis),

7)      žandikaulio linija (arteria facialis ir vena facialis anterior, ramus marginalis mandibularis nervi facialis).

 

Pastebėjome, kad komplikacijų šiose sunkiai gyjančiose vietose vis daugėja. Lūpų didinimas greitai tapo populiaria grožio tendencija. Taip pat daugėja procedūrų paakiduobinėje ir smilkinio srityse. Glabella, anksčiau laikyta netinkama užpildų injekcijoms, taip pat tampa populiaria injekcijų vieta. Kitos pavojingų veido sričių klasifikacijos šiek tiek skiriasi pagal sritis ir jų eiliškumą. Anot Tarptautinės pažangios estetinės medicinos draugijos (angl. International Fellowship in Advanced Aesthetic Science), jautriausios vietos yra glabella, smilkinys, nasolabialinės raukšlės, paakiduobinė sritis ir nosis.22 Broke et al. nurodo šias pavojingas sritis: sritis, esanti 6 cm žemiau išorinės klausomosios landos, smilkinio sritis, apatinio žandikaulio vidurinė dalis – 2 cm žemiau lūpų kampučių, trikampis tarp iškiliausios skruostų dalies, užpakalinio žandikaulio kampo ribos ir lūpų kampučių, viršutiniai akiduobių kraštai, sritis virš vyzdžio vidurio linijos ir vidurinė žandikaulio dalis, esanti žemiau antrojo krūminio danties.23

 Geriausia patirtis

Neprofesionalūs veiksmai atliekant hialurono rūgšties užpildų injekcijas didina daugelio komplikacijų riziką. Dažna injekcijas atliekančių specialistų problema – išsamių medicinos žinių trūkumas. Grožio procedūras atliekantys asmenys privalo labai gerai išmanyti veido anatomiją, mokėti pasirinkti tinkamus produktus ir injekcijų metodus.18

Pacientui yra pavojingas nelegalių, neišbandytų arba nebegaliojančių produktų naudojimas norint sumažinti išlaidas. Komplikacijų rizika padidėja naudojant neregistruotus produktus. Svarbu tai suprasti patiems ir paaiškinti pacientams. Rinkoje yra daugybė odos užpildų, todėl būtina gerai išmanyti produktų savybes.18 Skirtingų gamintojų hialurono rūgšties užpildų sudėtis, įskaitant priedus (vitaminus, mikroelementus), skiriasi ir tai gali paveikti pagrindines jų savybes. Labai svarbu atkreipti dėmesį į produktų cheminę sudėtį, ypač renkantis naujus produktus.

Infekcijos yra aseptikos taisyklių nepaisymo rezultatas. Infekcijų rizika atliekant hialurono rūgšties užpildų injekcijas siejama su odos pažeidimu ir didėja sulig kiekviena injekcija. Kad rizika būtų kiek įmanoma labiau sumažinta, būtina vadovautis keliais principais. Prieš procedūrą būtina nuvalyti visą makiažą. Odą reikia nuvalyti, nuriebalinti ir dezinfekuoti. Privaloma injekcijos vietą dezinfekuoti veiksminga priemone, skirta naudoti išoriškai (chlorheksidinu, alkoholiu). Chlorheksidiną reikia naudoti atsargiai, ypač aplink akis, nes rizikuojama negrįžtamai jas pažeisti. Injekciją atliekantis specialistas turi stebėti pacientą visos procedūros metu. Alergiškiems pacientams gali pasireikšti padidėjusio jautrumo reakcija į valiklius arba dezinfekavimo priemones. Tokiu atveju alerginę reakciją sukėlusį produktą reikia kuo skubiau nuvalyti nuo odos.

Injekciją atliekantis asmuo turi kruopščiai nusiplauti rankas, nusisegti laikrodį, nusiimti žiedus ir užsimauti chirurgines pirštines (nebūtinai sterilias). Jeigu injekciją atliekantis asmuo, pavyzdžiui, atlikdamas lūpų injekciją, turi liesti kitą veido dalį, rekomenduojama užsimauti kitas pirštines. Injekcijai skirtą adatą ir švirkštą reikia atsargiai išimti iš sterilios pakuotės. Rekomenduojama užtikrinti, kad adata išliktų sterili visos procedūros metu. Paliestą adatą reikėtų vertinti kaip užkrėstą ir jos daugiau nebenaudoti. Viena dažniausiai pasitaikančių injekciją atliekančių specialistų klaidų – pašalinti užpildo perteklių nuo adatos viršaus nesteriliais marlės tamponais, užuot sprigtelėjus adatą, kaip rekomenduojama. Primygtinai patartina procedūros metu nuolat keisti adatas (geriausia kas tris dūrius), ypač kai injekcija atliekama keliose vietose. Jeigu naudojama kaniulė, visą odos paviršių reikia kruopščiai dezinfekuoti. Tai labai svarbu, nes liečiamos skirtingos veido dalys. Plaukus reikėtų patraukti nuo veido (pavyzdžiui, naudojant plaukų raištį). Kaip ir adatos, kaniulės negalima liesti, taip pat kaniule nereikėtų liesti odos. Kaniules procedūros metu būtina dažnai keisti, o kai kaniulė kurį laiką nenaudojama, ant jos reikia uždėti dangtelį.

Yra įvairių hialurono rūgšties užpildų įšvirkštimo metodų, kuriuos taikant, veidui suteikiamas kontūras, pakoreguojami trūkumai ir nelygumai, užpildomos raukšlės ir raukšlelės. Kad užpildas būtų įšvirkštas tinkamoje vietoje ir būtų pasiektas geras rezultatas, reikia atkreipti dėmesį į užpildų savybes, pavyzdžiui, standų užpildą įšvirkštus pernelyg arti paviršiaus, implantas matysis, o, elastingą užpildą įšvirkštus per giliai, nesulauksime norimo estetinio rezultato. Metodą reikėtų rinktis atsižvelgiant į produktą, injekcijos vietą ir norimą galutinį rezultatą.24 Injekciją atliekantys specialistai gali pasirinkti serijinį taškinį (angl. multi-puncture/micro-papular serial technique), linijinį (angl. linear threading) (produktas gali būti švirkščiamas stumiant adatą į priekį arba traukiant atgal), vėduoklinį (angl. fanning), kryžminio brūkšniavimo (angl. criss-cross/cross-hatching) arba gilios smūginės (bolus) injekcijos metodus. Labai svarbu pasirinkti tam tikrai anatominei veido daliai tinkamą metodą atkreipiant dėmesį į pavojingas sritis. Tai padės užtikrinti geriausią rezultatą ir sumažins komplikacijų riziką. Kiekvienam pacientui injekcijos metodą reikėtų parinkti atskirai, atsižvelgiant į skirtingus odos tipus, odos ir poodžio būklę. Užpildų negalima leisti į sudirgintas vietas, taip pat sritis, kuriose yra uždegimas. Be to, siekiant išvengti odos pigmentacijos, užpildų negalima švirkšti tiesiai į pieštuku pažymėtas vietas. Vadovaujantis specialistų rekomendacijomis, lūpų injekcijas reikia atlikti procedūros pabaigoje.

Tokiose vietose, kaip antai glabella, viršutinės lūpos griovelio (philtrum) kraštai, smulkios raukšlelės ir nasolabialinės raukšlės, geriausių rezultatų pasiekiama pasirenkant serijinį taškinį arba linijinį metodą. Kai kurie procedūrų metodai, pavyzdžiui, užpildo paskleidimas po epidermiu (pavyzdžiui, vėduoklinis metodas) arba greitai įšvirkščiant didelį užpildo kiekį, glaudžiai siejami su didesne komplikacijų rizika. Įšvirkštus didelį užpildo kiekį galima užblokuoti kraujo tėkmę. Užpildą reikėtų švirkšti lėtai, mažais kiekiais ir keliuose taškuose. Dideli užpildų kiekiai gali būti švirkščiami tik ant kaulo arba į dermos sluoksnį. Specialistas turi kontroliuoti injekcijos tikslumą, jos gylį, kiekį ir greitį. Įdūrus adatą, prieš atliekant injekciją būtina šiek tiek patraukti stūmoklį į save – aspiruoti, ypač pavojingose srityse. Reikėtų vengti paviršinių hialurono rūgšties užpildų injekcijų. Dėl jų gali pasikeisti odos spalva (Tindalio reiškinys), susidaryti matomų uždegiminių mazgelių ir hipertrofinių randų. Dažniausiai užpildus reikia švirkšti į gilius odos arba paviršinius poodžio sluoksnius.

Labai svarbus procedūros veiksnys – adatos dydis. Nuo jo priklauso skausmo lygis, odos dūrio dydis ir gretimų struktūrų, pavyzdžiui, kraujagyslių ir nervų, pažeidimo rizika. Adatą rinktis reikėtų pagal užpildo klampumą ir injekcijos vietą. Mažiau klampiems užpildams galima naudoti 30 G arba 32 G adatas, o klampesniems užpildams reikėtų rinktis 27 G adatas. Naudojant mažesnio skersmens adatas (pavyzdžiui, 30–32 G) sumažėja infekcijų ir lokalių nepageidaujamų reiškinių rizika. Rekomenduojama naudoti mažesnio skersmens adatas, ypač atliekant procedūras pavojingose srityse, kad būtų kiek įmanoma išvengta kraujagyslių ir nervų pažeidimų.

Norint pasiekti geriausią estetinį rezultatą, hialurono rūgšties užpildų injekcijos dažnai derinamos su kitomis procedūromis. Nepaprastai svarbu laikytis kelių taisyklių, kad būtų kuo mažiau galimų komplikacijų ir pasiektas geras rezultatas. Nors praktiniu požiūriu botulino toksino ir hialurono rūgšties užpildų procedūros gali būti atliekamos tą pačią dieną, visgi botulino toksino injekcijos, ypač tada, kai švirkščiamos toje pačioje vietoje, turėtų būti atliekamos dvi savaites iki hialurono rūgšties injekcijos. Pirmiau naudojant botulino toksiną galima įvertinti, ar reikia hialurono rūgšties injekcijų likusiems trūkumams, pavyzdžiui, statinėms ir gilioms raukšlėms, pašalinti. Rekomenduojama mikrodermabraziją ir cheminį odos šveitimą atlikti bent 2 savaites prieš hialurono rūgšties užpildo injekcijas arba 2 savaites po jų. Frakcinį odos atnaujinimą lazeriu reikėtų atlikti 3–4 savaites prieš hialurono rūgšties injekcijas, kad išnyktų eritema ir atsikurtų odos barjeras. Duomenys, susiję su lazerio, radijo dažnių ir impulsinės šviesos naudojimu kartu su hialurono rūgšties užpildais, prieštaringi. Dėl paciento saugumo tarp procedūrų reikėtų palaukti bent 2 savaites.

Pacientas visame procese vaidina svarbų vaidmenį, todėl, kad išvengtų komplikacijų ir pasiektų geriausią rezultatą, turėtų atidžiai laikytis tam tikrų taisyklių. Per gerą konsultaciją pacientui paaiškinamas procedūrų tvarkaraštis, pristatomos specialisto kompetencijos ir informuojama apie galimą riziką. Patartina nufotografuoti pacientą prieš procedūrą ir po jos ir pasirašyti informuoto paciento sutikimo formą (kai kuriose šalyse tai privaloma). Pacientas turėtų žinoti, kad reikia nedelsiant pranešti, jeigu jam kyla neaiškumų arba pastebi kokią nors problemą. Po procedūros reikia kruopščiai laikytis higienos taisyklių. Po lūpų injekcijų patariama skalauti gerklę chlorheksidino turinčiu burnos skalavimo skysčiu, nes jis sumažina burnos bakterijų florą 8 valandoms, taip užkirsdamas kelią infekcijoms ir sumažindamas užsikrėtimo riziką laižant lūpas. 24 valandas po hialurono rūgšties injekcijų patariama nenaudoti makiažo priemonių ir būti aplinkoje, kurios temperatūra labai aukšta arba labai žema. Taip pat reikėtų vengti masažo. 24 valandas po procedūros reikėtų nenaudoti kosmetikos priemonių, ypač lūpų dažų po lūpų injekcijų, arba jas reikėtų tepti labai atsargiai. Praėjus 2–4 savaitėms po procedūros pacientams rekomenduojama pakartotinai apsilankyti pas specialistą.

Iškart prieš hialurono rūgšties injekcijas arba po jų nereikėtų atlikti kitų medicinos procedūrų (pavyzdžiui, skiepų), kad būtų išvengta galimų infekcijų ir padidėjusio jautrumo reakcijų. Bent 2–4 savaites prieš hialurono rūgšties injekcijas ir po jų reikėtų vengti dantų ir paradontozės gydymo procedūrų, kurios gali sukelti dantenų kraujavimą ir padidinti hematogeninio bakterijų plitimo ir bioplėvelės susidarymo riziką. Dvi savaites po procedūros toje vietoje, kurioje atlikta injekcija, nereikėtų atlikti pakartotinių hialurono rūgšties užpildų injekcijų arba kitų kosmetinių procedūrų.

Injekcijas atliekantys asmenys turėtų žinoti rizikas ir būti pasirengę galimoms komplikacijoms po hialurono rūgšties užpildo procedūros. Jie turėtų atpažinti simptomus ir greitai reaguoti. Negalima ignoruoti netgi menkiausių simptomų, nes suprantant ankstyvus komplikacijų požymius ir greitai į juos reaguojant galima sumažinti galimai žalingus padarinius.18 Pacientams ir sveikatos priežiūros specialistams būtina turėti visus preparatus, naudojamus profilaktikai ir komplikacijų valdymui, įskaitant hialuronidazę.

Pacientų atrankos pagrindai

Šiuo metu veiksmingiausiu būdu sumažinti senėjimo požymius išlieka chirurginės procedūros.Tačiau iš esmės šis metodas ribotas – yra medicininių kontraindikacijų, nemažas gijimo laikas ir šis būdas nėra visiems finansiškai prieinamas. Nechirurginės procedūros gali būti naudingos rūkantiems pacientams, taip pat pacientams, sergantiems tam tikromis ligomis. Pacientams, kurių oda pagal Fitzpatricko klasifikaciją priskiriama I ir II tipui, geriau atlikti plastines operacijas, o kitų tipų odą turintiems pacientams galima svarstyti atlikti hialurono rūgšties injekcijas.

Pasirinkimas atlikti hialurono rūgšties užpildų arba kitokias procedūras priklauso nuo srities, kurią norima koreguoti. Pacientams, norintiems patobulinti viršutinius ir apatinius akių vokus esant odos pertekliui, rekomenduojamas operacinis gydymas. Norint koreguoti sritį tarp antakių, pirmenybė teikiama A tipo botulino toksinui, kuris švirkščiamas į glabella ir (arba) kaktos sritį. Jeigu nepasiekiamas norimas rezultatas, šiems pacientams po dviejų savaičių galima atlikti hialurono rūgšties procedūrą. Nosies sužalojimai arba defektai įprastai šalinami chirurginiu būdu. Tačiau dažnai po operacijos lieka matomų trūkumų. Ne tokia invazinė nechirurginė rinoplastika yra prasminga alternatyva, bet injekcijos šioje vietoje gali būti pavojingos. Įvairiose šalyse pranešta apie intravaskulinės okliuzijos atvejus po hialurono rūgšties užpildų injekcijų nosies srityje, įskaitant aklumą ir nekrozę.25 Išanalizavus atskirų pacientų būklę ir poreikius, hialurono rūgšties užpildų procedūras galima rinktis ir kitoms veido sritims.

Kadangi hialurono rūgšties užpildų injekcijos laikomos invazinėmis procedūromis, kai pažeidžiamas odos ir poodinio sluoksnio vientisumas, kai kuriais atvejais gali kilti komplikacijų, o pacientams, sergantiems kai kuriomis ligomis, yra kontraindikuotinos. Negalima atlikti hialurono rūgšties procedūrų, jeigu paaiškėja tokios aplinkybės. Jei įmanoma, pirmiausia reikia išgydyti sveikatos sutrikimą. Tinkama pacientų atranka arba, tiksliau tariant, pacientų, turinčių absoliučių kontraindikacijų, nustatymas, yra nepaprastai svarbus norint sumažinti hialurono rūgšties odos užpildų komplikacijų riziką.18

Kita labai svarbi pacientų atrankos dalis – psichologinis ir emocinis įvertinimas bei paciento motyvacijos ir lūkesčių išsiaiškinimas. Rimtas pokalbis apie tikrus, tikėtinus rezultatus, riziką ir galimas komplikacijas turėtų būti pagrindinė atrankos dalis. Nereikėtų atlikti hialurono rūgšties užpildų procedūrų pacientams, kuriems diagnozuotas dismorfinis kūno sutrikimas.

Atrenkant pacientus hialurono rūgšties užpildų procedūroms ir joms ruošiantis taip pat reikia peržiūrėti paciento estetinių procedūrų istoriją, įvertinti bendrą jo sveikatos būklę ir gretutines ligas.18,21 Paprastai anamnezės rinkimas, paciento apžiūra ir vertinimas yra tinkamos pacientų atrankos pagrindas. Labai svarbu, kad duomenys apie gretutines ligas būtų sistemingai atnaujinami. Naudinga pateikti pacientams struktūruotą klausimyną apie kiekvieną organą arba organų sistemą. Tačiau hialurono rūgšties užpildų naudojimas pacientams, sergantiems gretutinėmis ligomis, yra sudėtingas, nes nėra standartizuotų rekomendacijų arba algoritmų. Literatūroje pateikiami duomenys dažnai prieštaringi ir pagrįsti atskirais atvejais.

Pacientai, kuriems pasireiškia aktyvios odos infekcijų, pavyzdžiui, impetiga (sukelta Streptococcus ir Staphylococcus bakterijų), sunkios formos Demodex folliculorum, Pityrosporum arba Propionibacterium acnes infekcijos, procedūros atlikti neleidžiama, nes yra rizika, kad per pažeistą odos apsauginį sluoksnį pateks patogenų. Ant akne sergančių pacientų odos aptinkama daugiau atsparių P. acnes bakterijų, kurios gali dalyvauti susidarant bioplėvelei. Aktyvus Herpes simplex virusas (HSV) yra hialurono rūgšties injekcijų kontraindikacija. Procedūra taip pat gali sukelti infekcijos protrūkį. Todėl pacientams, sirgusiems HSV, profilaktiškai prieš procedūrą ir po jos reikia skirti acikloviro. Lokalizuotos infekcijos (pavyzdžiui, sinusitas, ausies, nosies, gerklės infekcijos, danties pūlinys, periodontitas) ir generalizuotos toliau esančių organų infekcijos (šlapimo pūslės arba šlapimo takų infekcija, gastroenteritas) taip pat yra hialurono rūgšties užpildų injekcijų kontraindikacijos. Tai ypač pabrėžtina, nes dažnai į toliau esančių vietų infekcijas nekreipiama dėmesio. Prieš atliekant užpildų procedūras reikia išgydyti visas aktyvias infekcijas. Tuberkulioze sergantiems pacientams negalima atlikti hialurono rūgšties odos procedūrų. ŽIV infekcijos ir neinfekcinės virškinimo trakto ligos (Krono liga, opinis kolitas) nėra sutartinai laikomos kontraindikacijomis, tačiau nustatant paciento tinkamumą jas reikėtų rimtai įvertinti.18

Kitą kontraindikacijų grupę sudaro alergijos ir padidėjusio jautrumo reakcijos visoms užpildų sudedamosioms dalims, įskaitant priedus, lidokainą ir kt. Kokių nors maisto produktų netoleruojančius pacientus reikia vertinti atskirai. Pacientams, kuriems diagnozuota dilgėlinė ir Kvinkės edema, negalima atlikti hialurono rūgšties užpildų procedūros. Taip pat aktyvios kolagenozės, kaip antai aktyvi sisteminė raudonoji vilkligė, mišri jungiamojo audinio liga ir aktyvi morfėja (židininė skleroderma), yra laikomos kontraindikacijomis. Pacientai, sergantys ligomis, kurios gali sukelti Kiobnerio fenomeną (plokščioji kerpligė, blizgančioji kerpligė arba sklerozinė ir atrofinė kerpligė, psoriazė, virusinės karpos), turi būti kruopščiai įvertinti, o ar skirti hialurono rūgšties procedūrą, gydytojas turi nuspręsti savo nuožiūra. Pacientai, sergantys aktyvia psoriaze, kai stipriau pasireiškia odos pažeidimai, prieš estetinę procedūrą pagal esamas gaires turi baigti psoriazės gydymo kursą. Jeigu ryškesnis artropatinis psoriazės pobūdis, rekomenduojama imtis atsargumo priemonių. Pacientams, kuriems diagnozuotos neaktyvios gretutinės kolagenazės, pavyzdžiui, sisteminė raudonoji vilkligė arba skleroderma, galima svarstyti atlikti hialurono rūgšties odos procedūrą.18 Apskritai, hialurono rūgšties odos užpildų naudojimas pacientams, kuriems diagnozuota autoimuninių sutrikimų, pavyzdžiui: nekontroliuojamas Hašimoto tiroiditas, mišri jungiamojo audinio liga, dermatomiozitas arba polimiozitas, sisteminė raudonoji vilkligė ir reumatoidinis artritas, yra prieštaringa ir sudėtinga tema. Anot kai kurių autorių, užpildai yra aktyvių automuninių ligų kontraindikacijos, o kiti teigia, kad nerasta ryšių tarp hialurono rūgšties užpildų ir autoimuninių ligų.18, 26, 27 Žiūrint iš specialisto perspektyvos, svarbu žinoti, kaip kontroliuojama autoimuninė liga.

Skydliaukės sutrikimai nėra hialurono rūgšties odos užpildų procedūrų kontraindikacija. Tačiau panašu, kad šioje pacientų populiacijoje akies vokų tinimas yra dažnesnis nei bendroje pacientų populiacijoje. Dėl hialurono rūgšties užpildų naudojimo pacientams, kuriems nustatyta metabolinių sutrikimų, kaip antai diabetas, kurio kilmė gali būti imunologinė, arba porfirija, turi nuspręsti sveikatos priežiūros specialistas. Kacheksija nėra hialurono rūgšties procedūrų kontraindikacija, tačiau reikėtų atkreipti dėmesį, kad pacientams, kurių poodinių riebalų kiekis sumažėjęs, audiniai ploni, užpildas gali labiau matytis.18

Šiais laikais vėžys yra dažna liga, paveikianti įvairaus amžiaus žmones. Daugiau nei 70 proc. pacientų po diagnozės išgyvena daugiau nei penkerius metus. Daugybė vėžiu sergančių ir nuo jo jau pagijusių pacientų renkasi estetinės medicinos procedūras, įskaitant užpildų injekcijas. Ši populiacija įvairialypė, jai priklauso įvairiems gydymo etapams priskiriami pacientai (gydomi nuo vėžio, po operacijos, chemoterapijos arba radioterapijos). Labiausiai išsiskirianti pacientų grupė, besirenkanti estetines procedūras, yra moterys, kurioms diagnozuotas krūtų vėžys. Hialurono rūgšties užpildų naudojimo šioje grupėje tyrimų nėra, o informacijos apie šių procedūrų saugumą literatūroje nedaug. Todėl vertinant onkologinio paciento tinkamumą procedūrai reikia laikytis atsargaus tarpdalykinio požiūrio. Būtina apsvarstyti daugybę veiksnių, kaip antai dabartinę klinikinę ir emocinę būklę, vėžio terapijas ir atliekamas procedūras, vartojamus vaistus, nes labai dažnai jie visi stipriai veikia imuninę sistemą.

Rizika, kad pacientams, kuriems transplantuoti organai (pavyzdžiui, širdis, inkstai, kepenys) arba kaulų čiulpai, ir kitiems pacientams, vartojantiems imunosupresantus, kils infekcijų, yra didesnė. Galimas būdas sumažinti infekcijos riziką turi būti aptariamas su pacientu, pasirinkusiu hialurono rūgšties užpildo procedūrą. Transplantanto prieš šeimininką liga yra procedūros kontraindikacija.

Labai svarbu atkreipti dėmesį, kad pacientams, kuriems nustatyta hemostazės arba koaguliacijos sutrikimų (hemofilija, hemoglobino patologija, talasemija), negalima atlikti hialurono rūgšties užpildų procedūrų. Pacientams, kurie aktyviai gydomi antikoaguliantais, reikėtų nurodyti nebegerti vaistų savaitę prieš suplanuotą procedūrą, kad sumažėtų kraujosruvų rizika. Tačiau kiekvieną atvejį reikia įvertinti atskirai. Kai kuriems pacientams, besiskundžiantiems širdies ir kraujagyslių sutrikimais (turintiems stentus, ilgą laiką geriantiems antikoaguliantus), negalima rizikuoti nutraukti gydymą antikoaguliantais. Užuot nutraukus antikoaguliantų vartojimą, atliekant procedūras didelės rizikos grupės pacientams, visose veido srityse rekomenduojama naudoti kaniules.

Pacientai, sergantys tokiomis uždegiminėmis odos ligomis kaip atopinis kontaktinis dermatitas, seborėjinis dermatitas (kuris gali pasireikšti kartu su alerginiu rinitu), esant jautrios odos sindromui, labai jautrūs kosmetikos produktams ar jų netoleruojantys, sergantys aktyvia plokščiąja kerplige ar aktyvia rožine, turėtų būti tinkamai išgydyti prieš hialurono rūgšties procedūrą. Taip bus atkurtos odos apsauginės funkcijos, išnaikinti galimi mikrobai ir išvengta infekcijos plitimo ir perdėto imuniteto atsako. Melazma sergančius ir použdegimine odos hiperpigmentacija besiskundžiančius pacientus specialistas turėtų atidžiai apžiūrėti ir įvertinti jų būklę.18

Komplikacijų klasifikacija

Hialurono rūgšties užpildų injekcijų komplikacijos klasifikuojamos įvairiai: pagal pasireiškimo laiką (ankstyvos, vėlyvos), sunkumo laipsnį (lengvos, vidutinės, sunkios) ir pobūdį (pavyzdžiui, išeminės, neišeminės).

Pagal pasireiškimo laiką ankstyvos komplikacijos apima ūmias reakcijas, pasireiškiančias per 24 valandas, ir ankstyvas reakcijas, atsirandančias nuo 2 dienų iki 4 savaičių po injekcijos (kartais pateikiama riba iki 2 savaičių). Į jas įeina:

  • injekcijos vietos reakcijos (eritema, tinimas, edema, skausmas, jautrumas, kraujosruvos arba ekchimozės, niežėjimas),
    • bakterinės ir virusinės infekcijos,
    • ūmiai arba anksti atsirandantys implantų mazgeliai,
    • hematoma,
    • kraujagyslių okliuzija,
    • padidėjusio jautrumo reakcijos,
    • parestezija,
  • Tindalio reiškinys.

Vėlyvos komplikacijos paprastai pasireiškia per daugiau nei vieną mėnesį (arba dvi savaites) po hialurono rūgšties užpildų injekcijos. Jos retesnės, bet sunkiau suvaldomos. Vėlyvos komplikacijos yra šios:

  • mazgeliai (uždegiminiai ir neuždegiminiai),
    • granuloma,
    • pseudoabscesas,
    • dispigmentacija,
    • poslinkis

 

 

Plačiau apie tai skaitykite žurnale „Lietuvos gydytojo žurnalas. Dermatologijos aktualijos“ 2019 Nr. 4