Indrė Šaferienė
VUL SK filialas Vaikų ligoninė
Mastocitai yra imuninės sistemos ląstelės, gaminamos kaulų čiulpuose ir bręstančios įvairiuose kūno audiniuose. Gerai žinoma, kad mastocitai yra būtini alerginių reakcijų išsivystymui, tačiau, be alergenų, mastocitus stimuliuoti gali ir daugybė kitų veiksnių: anafilatoksinai (C3a ir C5a), tam tikri vaistai, fizikiniai veiksniai (spaudimas, trintis, temperatūros pokyčiai), elektromagnetinė spinduliuotė, stresas, taip pat citokinai ir neuropeptidai, virusai bei bakterijos (dėl angl. toll-like receptorių ekspresijos) ir kt. Įdomu, kad mastocitų mediatorių sekreciją reguliuoja ir cirkadinis ritmas [1].
Mastocitų patofiziologija
Stimuliuoti mastocitai išskiria daugybę bioaktyvių mediatorių (histaminą, triptazę, chimazę, karboksipeptidazę, leukotrienus, prostaglandiną D2, hepariną, naviko nekrozės faktorių alfa (TNF– α) ir kitus citokinus), reguliuojančių skirtingus signalo perdavimo ir sekrecinius mechanizmus, t. y. įvyksta organizmo gynybinė uždegiminė reakcija. Kiekvienas mediatorius lemia specifinius klinikinius simptomus (kraujospūdžio kritimą, galvos skausmus, nuovargį, veido raudonį (angl. flushing), bronchokonstrikciją, t. y. dalyvauja ne tik alerginių ligų, astmos ar mastocitozės, bet ir atopinio dermatito, psoriazės, lėtinio nuovargio sindromo, fibromialgijos sindromo, vainikinių arterijų ligos ir nutukimo, taip pat autizmo spektro ligų patogenezėje [1].
Mastocitų vystymasis priklauso nuo kamieninių ląstelių veiksnio (angl. stem cell factor, SCF) ir jo receptoriaus KIT, kuris būtinas normaliam mastocitų vystymuisi ir augimui. Įvykus mutacijai, prasideda kloninė mastocitų proliferacija, sutrikdomas augimas, diferenciacija, aktyvacija ir apoptozė.
Mastocitozė – kloninė mastocitų proliferacija
Mastocitozė – reta ligų grupė, kuriai būdinga perteklinė mastocitų proliferacija ir akumuliacija vienoje ar daugiau organų sistemų. Priskiriama atskirai mieloidinių neoplazmų kategorijai [1, 2]. KIT mutacijos yra vienas pagrindinių veiksnių tiek odos mastocitozės, tiek ir sisteminės mastocitozės patogenezėje, todėl dažnai tiriamos siekiant diagnozuoti sisteminę mastocitozę. Beveik visi tirti mastocitozės atvejai buvo sukelti spontaninių mutacijų, šeiminis paveldimumas autosominiu dominantiniu būdu aprašomas itin retai. Visgi koreliacijos tarp mutacijos tipo ir ligos prognozės šiuo metu dar nerasta [3, 4, 5]. Įdomu, kad daugumoje odos biopsijų KIT D816V nerandama, tai leidžia manyti, kad mastocitų pirmtakų yra ne tik kaulų čiulpuose. Manoma, kad mastocitų proliferaciją taip pat skatina tokios molekulės kaip NGF (angl. Nerve Growth Factor), RANTES (angl. regulated on activation,normal T cell expressed and secreted, CCL5), ar net KTH (kortikotropinis hormonas), stimuliuojantys plaukų folikulų mezenchimoje esančias kamienines ląsteles [1, 6]
Kliniškai mastocitozė skirstoma į du pagrindinius tipus: odos mastocitozė (OM) – pažeidimas izoliuotas tik odoje, ir sisteminė mastocitozė (SM) – patologinės mastocitų sankaupos išplinta ir pažeidžiami kaulų čiulpai arba kiti ekstrakutaniniai organai [1, 2].
Vaikams mastocitozė dažniausiai (~ 80 proc. atvejų) pasireiškia jau per pirmuosius penkerius gyvenimo metus. Atsiranda izoliuotas odos pažeidimas, kuris spontaniškai išnyksta prasidėjus paauglystei [7, 8]. Priešingai nei vaikams, suaugusiesiems daugiausiai diagnozuojama sisteminė ligos išraiška, o izoliuota odos forma sudaro mažiau nei 5 proc. atvejų [7].
Atnaujinta 2016 metų mastocitozės klasifikacija Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO), [10–14]
|
Odos mastocitozė (OM):
– Monomorfinė (dažniausiai suaugusiesiems) – Polimorfinė (dažniausiai kūdikiams ir mažiems vaikams, paprastai išnyksta paauglystėje) – Plokštelinė – Mazginė
|
Sisteminė mastocitozė (SM):
|
Solidiniai mastocitų navikai:
|
Mastocitozės klinikiniai požymiai pateikiami 2 lentelėje [1, 15, 16]
2 lentelė. Odos ir sisteminės mastocitozės požymiai
|
Pažeista organų sistema |
Simptomai sukelti mediatorių atsipalaidavimo |
Simptomai sukelti organų infiltracijos |
|
Oda |
raudonis, niežėjimas |
niežėjimas, plokštelės, papulės, mazgeliai, pūslelės ir pūslės, telangiektazijos |
|
Virškinimo sistema |
lėtinis pilvo skausmas, viduriavimas, pykinimas, vėmimas, hipotenzija, |
gastroduodeninės opos, steatorėja, malabsorbcija padidėjęs transaminazių kiekis, portinė hipertenzija, ascitas |
|
Kaulų ir raumenų sistema |
kaulų skausmas (ypač ilgųjų), osteoporozė, osteopenija, patologiniai lūžiai |
kaulų skausmas, deformacijos, lūžiai |
|
Širdies ir kraujagyslių sistema |
galimi vazodilatacijos, tachikardijos, hipotenzijos epizodai, vaikams – cianozė |
|
|
Hematologinė sistema |
|
limfadenopatija, splenomegalija, anemija, trombocitopenija, eozinofilija, mielodisplastiniai pokyčiai, fibrozė |
|
Neurologiniai simptomai, psichikos pakitimai |
vaikams: agresyvus elgesys suaugusiesiems: nerimas, depresija, galvos skausmas, nuotaikų kaita, koncentracijos stoka, hipersomnija |
|
Mastocitozės diagnostikos algoritmas [1, 15–17, 20, 22]
- Anamnezė (ligos pradžia, trukmė, priežastys, su mediatoriais susiję simptomai ar anafilaksija).
- Odos apžiūra. Darier simptomas – tipinis odos mastocitozės klinikinis požymis: patrynus bėrimą susidaro pūkšlė, matoma bėrimo ir aplinkinė eritema. Svarbu žinoti, kad Darier testas makulopapulinės ar odos mastocitomos atveju gali sukelti gausų mastocitų mediatorių atsipalaidavimą ir staigią anafilaksijos reakciją, todėl turi būti atliekamas tik gydymo įstaigoje. Pažymėtina, kad monomorfine makulopapuline odos mastocitozės forma sergantiems vaikams dažnesnė ligos progresavimo į sisteminę mastocitozę rizika [18, 19].
- Odos biopsija (jei klinikiniai simptomai abejotini ir/ ar yra išplitimo požymių). Priešingai nei suaugusiesiems, vaikams odos biopsijos atlikti dažniausiai nerekomenduojama [20, 21]. Manoma, kad pediatrinė odos mastocitozė daugumai vaikų regresuoja iki paauglystės [22]. Visgi iki šiol nėra atlikta sistematizuotų klinikinių tyrimų tam įrodyti.
- Periferinio kraujo tyrimai.
- Kepenų ir inkstų funkcijos biocheminiai tyrimai.
- Pilvo organų sonoskopija, organomegalijos vertinimas (kepenų, blužnies, limfmazgių).
- Serumo triptazės tyrimas (itin svarbus diagnostiškai, koreliuoja su mastocitų proliferacijos laipsniu). Serumo triptazė – vienas dažniausiai naudojamų sisteminės mastocitozės diagnostikos žymenų, bet nėra specifinis mastocitozės žymuo, taip pat aptinkamas sergant ūmine mieloidine leukemija, lėtine mieloidine leukemija ar mielodisplastiniu sindromu. Jei vaiko, sergančio odos mastocitoze, serumo triptazė > 100 ng/ml (arba, palyginti su pradine, paciento triptazės koncentracija padidėja > 20 procentų, ir yra kliniškai reikšmingų ekstrakutaninių simptomų, periferinio kraujo pokyčių, organomegalija (kepenų, blužnies, limfmazgių), įtariant sisteminę mastocitozę atliekamas tyrimas dėl sisteminės mastocitozės (kaulų čiulpų biopsija, KIT mutacija, kt).
Padidėjusi triptazės koncentracija vaikų amžiaus odos mastocitozės atveju koreliuoja su didesne sisteminės mastocitozės rizika suaugus, todėl visiems vaikams, kuriems yra odos mastocitozės bėrimų, būtina nustatyti pradinę triptazės koncentraciją kraujo serume [22].
3 lentelė. Potencialiai mastocitų aktyvaciją skatinantys veiksniai
|
Gyvatės, medūzos, plėviasparniai vabzdžiai |
|
Vaistai:
|
|
Staigūs temperatūros pokyčiai: šaltis/ karštis |
|
Mechaninė trintis: masažai, spaudimas, trynimai |
|
Invazinės procedūros (pvz., operacijos, biopsijos, endoskopijos) |
|
Kita: alkoholis, emocinis stresas, intensyvus sportas, aštrus maistas, infekcijos (bakterinės, parazitinės, virusinės), karščiavimas |
Plačiau apie tai skaitykite žurnale „Lietuvos gydytojo žurnalas. Dermatologijos aktualijos“ 2019 Nr. 4
Nuotraukoje – gyd. I. Šaferienė