Dr. Jolanta Marcinkevičienė
LSMU MA Kardiologijos klinika
Pacientai, sergantys mikrovaskuline krūtinės angina, dažniausiai skundžiasi tipiniais angininiais skausmais fizinio krūvio metu, neinvaziniais tyrimais jiems nustatoma miokardo išemijos požymių, tačiau vainikinėse arterijose (VA), atliekant jų angiografiją arba kompiuterinę angiografiją, stenozių nenustatoma arba jos nedidelės (40–60 proc.) ir tai dažniausiai laikoma funkciniu požiūriu nereikšmingais VA pakitimais. Mikrovaskulinė krūtinės angina dažniausiai įtariama ekskliudavus ryškius epikardinių VA susiaurėjimus. Tokiems pacientams angininis skausmas gali atsirasti ir ramybės metu, ypač esant šalčiui, jiems retai nustatoma kairiojo skilvelio kontrakcijos sutrikimų fizinio krūvio ar streso metu.
Antrinę mikrovaskulinę krūtinės anginą, nesant epikardinių VA obstrukcijos, gali sukelti kitos širdinės ir neširdinės priežastys, tokios kaip kairiojo skilvelio hipertrofija (esant hipertrofinei kardiomiopatijai, aortos vožtuvo stenozei, hipertenzinei širdies ligai), uždegimas (esant miokarditui ar vaskulitui). Nustatyta, kad širdies raumens mikrocirkuliacijos sutrikimų atsiranda anksčiau nei epikardinių VA pakitimų, ypač moterims, ir tai yra susiję su blogesne prognoze. Diabetu sergančių pacientų, kuriems nenustatyta obstrukcinių epikardinių VA ligų, tačiau yra nepakankamas (sumažėjęs) vainikinės tėkmės rezervas (CFR), ilgalaikė prognozė yra tokia pat bloga kaip ir tų pacientų, kuriems nustatyta obstrukcinių epikardinių VA pakitimų.
Kada galime įtarti mikrovaskulinę disfunkciją?
Pacientams, sergantiems lėtiniais išeminiais sindromais, mikrovaskulinė disfunkcija blogina prognozę. Mikrovaskulinė krūtinės anginos kilmė (priežastis) įtariama, kai pacientas skundžiasi tipiniais angininiais skausmais, yra patologiniai neinvaziniai funkciniai testai ir VA angiografijos ar kompiuterinės angiografijos metu širdies vainikinėse kraujagyslėse pakitimų nenustatoma arba jie funkciniu požiūriu yra nereikšmingi.
Detaliai įvertinti mikrovaskulinę funkciją yra gan sudėtinga, ypač siekiant atskirai įvertinti du pagrindinius mikrovaskulinės disfunkcijos mechanizmus: sutrikusią mikrocirkuliaciją (kraujotaka smulkiosiose kraujagyslėse, jų pralaidumas) ir arteriolių disreguliaciją.
Sutrikusi mikrocirkuliacija (pralaidumas) nustatoma įvertinus vainikinės tėkmės rezervą arba minimalų mikrocirkuliacijos pasipriešinimą (dydis, atvirkščias smulkių kraujagyslių pralaidumui). Vainikinės tėkmės rezervas gali būti išmatuojamas neinvaziniu būdu, atliekant transtorakalinę echokardiografiją (vertinama kairiosios nusileidžiančios vainikinės arterijos kraujotaka), taip pat širdies magnetinio rezonanso tyrimo metu (nustatomas miokardo perfuzijos indeksas) arba pozitronine emisine tomografija. Mikrovaskulinis pasipriešinimas gali būti išmatuojamas intervenciniu būdu įvertinus intravainikinį spaudimą ir termodiliucijos duomenis (apskaičiuojamas mikrocirkuliacijos pasipriešinimo indeksas IMR) arba Doplerio tyrimu apskaičiuotais tėkmės greičiais (apskaičiuojamas mikrovaskulinis pasipriešinimas hiperemijos metu). Tiek intravainikinė termodiliucija, tiek ir Doplerio tyrimas leidžia apskaičiuoti vainikinės tėkmės rezervą. Sutrikusi mikrovaskulinė funkcija yra nustatoma, kai IMR ≥25 vienetai arba CFR
Arteriolių disreguliacijai nustatyti reikia įvertinti vainikinės mikrocirkuliacijos endotelio funkciją atliekant selektyvią intrakoronarinę acetilcholino (nuo endotelio priklausomas vazodilatatorius, tiesiogiai veikiantis ir lygiųjų raumenų ląsteles) infuziją. Esant endotelio disfunkcijai ar lygiųjų kraujagyslių raumenų ląstelių disfunkcijai acetilcholinas sukelia paradoksalią arteriolių vazokonstrikciją. Todėl pacientams, sergantiems mikrovaskuline krūtinės angina, esant arteriolių disreguliacijai, acetilcholinas dažniausiai sukelia mikrovaskulinį spazmą. Tokia arteriolių reakcija į acetilcholiną sukelia angininį skausmą ir EKG pakitimus (arba EKG gali ir nepakisti) ir sumažina vainikinę kraujotaką. Periferinės pulsacijos tonometrija reaktyvios hiperemijos metu taip pat gali atskleisti esant sutrikusią sisteminę endotelio funkciją pacientams, besiskundžiantiems krūtinės anginos simptomais ir neobstrukcine vainikinių arterijų liga.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2019 m. Nr. 8