Prof. dr. Rimvydas Šlapikas
LSMU MA Kardiologijos klinika
Po paskutiniųjų Europos Kardiologų Draugijos Dislipidemijos gydymo gairių publikacijos praėjo treji metai. Mokslo progresui tai pakankamai ilgas laikotarpis. Paskelbti FOURIER ir ODYSSEY klinikinių tyrimų rezultatai parodė, jog gydymas statinu ir PCSK9 baltymo, kuris naikina mažo tankio lipoproteinų (MTL) receptorius kepenyse, inhibitoriumi, padeda sumažinti MTL-C iki ypatingai mažų koncentracijų (kai kuriems pacientams net iki 0,5-0,8 mmol/l). Toks intensyvus MTL-C gydymas pasirodė esantis labai efektyvus, mažina kardiovaskulinius įvykius (miokardo infarkto, insulto dažnį) ir yra visiškai saugus. Klinikinio tyrimo IMPROVE-IT rezultatai parodė, jog kombinuotas hipercholesterolemijos gydymas statinais bei ezetimibu gali ženkliai sumažinti kardiovaskulinių įvykių skaičių didelės širdies ir kraujagyslių ligų pacientams, ypač sergantiems cukriniu diabetu. Būtent minėti tyrimai pagrindė labai intensyvaus cholesterolio mažinimo vaistų deriniais tikslus ir principus. MTL-C sumažinimas iki minimalių reikšmių (pvz., 0,5 mmol/l) nekenkia atminčiai ir pažintinėms funkcijoms.
Didelės ir labai didelės rizikos pacientų gydymas
MTL-C koncentracija didelės ir labai didelės kardiovaskulinės rizikos pacientams turi būti sumažinta kiek įmanoma labiau. Apatinės siektinos MTL-C ribos nėra įvardintos, todėl pasiekus ir žemesnes, negu tikslines šios lipidų frakcijos koncentracijas, antilipidinių vaistų dozės mažinti netikslinga, nebent pasireikštų vaistų pašaliniai reiškiniai. Labai didelės rizikos pacientams MTL-C būtina sumažinti mažiau 1,4 mmol/l (senesnėse gairėse – tik iki 1,8 mmol/), didelės rizikos pacientams – mažiau 1,8 mmol/l ar bent 50 proc. nuo pradinės MTL-C koncentracijos.
Naujose gairėse įvardinta nauja, labai didelės kardiovaskulinės rizikos kategorija, kuriai priskiriami pacientai, kuriems po infarkto vartojant maksimalias toleruojamas statinų dozes, 2 metų laikotarpiu pasikartojo ūmus vaskulinis įvykis bet kuriame arterijų baseine – širdies, smegenų arba galūnių. Šiems pacientasm MTL-C kontrolė turėtų būti ypatingai griežta, MTL-C koncentraciją siūloma sumažinti
Dislipidemijos gydymas antilipidinių vaistų deriniais
Daugelį metų kalbame apie arterinės hipertenzijos gydymą vaistų derinais, turime nemažą arsenalą fiksuotų derinių. Dislipidemiją dažniausiai gydydavome statinu, rečiau ezitimibu, dar rečiau – fibratais. Omega 3 preparatai buvo skiriami nepakankamomis dozėmis, ne visada – pagal indikacijas. Šiose gairėse labai aiškiai įvardintos indikacijos medikamentiniam dislipidemijos gydymui (2 lentelė) bei antilipidinių vaistų skyrimo seka, siekiant sumažinti MTL-C iki tikslų. Turėtų būti laikomasi šios antilipidinių vaistų gydymo sekos: pirmos eilės vaistai – statinai. Statinų dozė parenkama atsižvelgiant į tai, kokį MTL-C norime pasiekti ir kokiu dydžiu norime sumažinti MTL-C. Jeigu nepasiseka pasiekti tikslinio MTL-C, statino dozę didiname iki maksimalios toleruojamos. Nepasiekus MTL-C tikslo, prie maksimalios toleruojamos statino dozės pridedame ezetimibą. Jei su statino ir ezetimibo deriniu nepasiekiame MTL-C tikslo, galime svarstyti PCSK9 inhibitoriaus pridėjimą, nors kol kas PCSK9 inhibitoriai Lietuvoje nekompensuojami ir yra ganėtinai brangūs (1 schema). Būtina įvertinti šiuo metu rinkoje esančių statinų savybę sumažinti MTL-C koncentraciją iki pageidaujamo tikslo. Akivaizdu, jog tam, kad sumažinti MTL-C mažiau 1,4 mmol/l būtina skirti dideles – 40-80 mg atorvastatino arba 20-40 mg rozuvastatino dozes, dažnai ir derinyje su ezetimibu (3 lentelė).
Prieš pasišalindami iš organizmo, kai kurie statinai kepenyse yra metabolizuojami (ardomi) veikiant oksigenazių šeimos fermentams, vadinamiems citochromais CYP P450. Pavyzdžiui, atorvastatiną skaldo fermentas CYP 3A4. Kai kuriuos kitus vaistus CYP 3A4 ne tik ardo, bet ir slopina šį fermentą. Jei jie vartojami kartu su atorvastatinu, dėl sumažėjusio atorvastatino metabolizmo padidėja jo koncentracija kraujyje, todėl atsiranda miopatijų pavojus. Visai kitaip yra su rozuvastatinu – jis iš organizmo pasišalina beveik neskaldytas, jam CYP P450 fermentai reikšmingos įtakos neturi, todėl jo sąveika su kitais vaistais yra minimali.
Verta atsižvelgti į šiuos rozuvastatino metabolizmo ypatumus, nes labai didelės ir didelės rizikos pacientams, kurie dėl gretutinės patologijos vartoja daug kitų medikamentų, racionalu skirti galingą statiną, minimaliai sąveikaujantį su kitais vaistais.
Fibratų ir omega 3 nesočiosios riebalų rūgštys (žuvų taukai)
Statinai yra pirmo pasirinkimo vaistai ŠKL rizikai sumažinti didelės rizikos pacientams, kurių TG koncentracija >2,3 mmol/l. Didelės ir labai didelės rizikos pacientams, kurių TG koncentracija, gydant statinais, išlieka padidėjusi 1,5-5,6 mmol/l, papildomai galima skirti 4g omega 3 nesočiųjų riebalų rūgščių (icosapent ethyl). Šio derinio efektyvumą patvirtina REDUCE-IT klinikinio tyrimo rezultatai. Pirminės profilaktikos pacientams, kuriems MTL-C koncentracija sumažinta iki tikslų, o TG koncentracija >2,3 mmol/l, galima skirti fenofibrato kartu su statinais, tačiau statino dozė neturėtų būti maksimali ir gydant būtina atidžiai stebėti dėl galimų pašalinių reiškinių.
Lipoproteinas (a) (Lp(a)), stambiųjų arterijų aterosklerozė ir širdies kalcio balas
Epidemiologiniai ir genetiniai tyrimai rodo, jog Lp (a) yra svarbus aterosklerozinių širdies ir kraujagyslių ligas sukeliantis veiksnys, kurio koncentraciją vertėtų nustatyti visiems suaugusiems bent kartą gyvenime. Labai ženkliai padidėjusi Lp (a) koncentracija yra toks pats stiprus aterosklerozinę arterijų ligą sukeliantis rizikos veiksnys, kaip ir genetikos įtakota šeiminė heterozigotinė hipercholesterolemija. Dabartiniame mūsų antilipidinių vaistų arsenale Lp (a) koncentraciją 25-30 proc. geba pasiekti tik PCSK9 inhibitoriai. Tačiau nemažai vaistų Lp (a) koncentracijai mažinti jau tiriama III fazės klinikiniuose tyrimuose. Todėl yra vilties, kad jau artimiausiu metu jie galės papildyti antilipidinių vaistų arsenalą. Aterosklerozės plokštelių nustatymas (ar nenustatymas) echoskopijos dėka bei širdies kalcio balo širdyje nustatymas kompiuterinės tomografijos būdu leidžia tiksliau įvertinti (modifikuoti) mažos ir vidutinės rizikos pacientų kardiovaskulinę riziką bei apsispręsti dėl medikamentino antilipidinio gydymo.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2019 m. Nr. 8.