Endokrinologė Milda Girdžiūtė,
Vilniaus Antakalnio poliklinika
2 tipo cukrinis diabetas – progresuojanti liga dėl mažėjančios beta ląstelių funkcijos gaminti insuliną. Nepasiekiant geros glikemijos kontrolės, atsiranda smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių pažeidimų. Todėl būtina laiku skirti papildomus medikamentus glikemijai kontroliuoti.
Insulino vartojimo sunkumai
Jei nepavyksta pasiekti glikemijos kontrolės rodiklių (1 pav.), būtina skirti stipresnį gydymą glikemiją mažinančiais medikamentais [1].
Kontrolės rodikliai
Glikemija prieš valgį
Glikemija po valgio
HbA1c
Sunkios ir naktinės hipoglikemijos
Siektina
nėra
1 pav. Geros glikemijos kontrolės rodikliai
Svarbią vietą gydant cukrinį diabetą užima insulinas. Nors rekomenduojama 2 tipo cukrinį diabetą pradėti gydyti geriamaisiais preparatais, ateina laikas, kai jų nebepakanka ar atsiranda kontraindikacijų ir tada insulinas tampa vieninteliu pasirinkimu. Pradžioje gydymas papildomas baziniu insulinu, tačiau dažnai ir jo nepakanka, tuomet reikalingas dar ir greitai veikiantis insulinas prieš valgį. Fiziologiškiausia – intensyvi insulino terapija, tačiau ji sudėtingesnė, reikia bent 4–5 insulino injekcijų per dieną, dažnai matuoti glikemiją, koreguoti dozes. Ne visi pacientai geba ir nori tai daryti, todėl atsirado mišraus poveikio insulinas – dviejų rūšių insulinas (greitai veikiantis ir vidutinės veikimo trukmės) vienoje injekcijoje.
Iki šiol buvo dvifaziai insulinai aspartas ir lispro. Visų jų sudėtyje yra tirpioji dalis – greitai veikiantys insulinai aspartas ar lispro, o likusioji dalis – tų insulinų protamino suspensija. Nors vienos injekcijos pakanka tiek greito poveikio, tiek bazinio insulino poreikiui patenkinti, ši formulė turi savų trūkumų. Pirma, suspensija turi būti tolygi, kad būtų užtikrintas tikslus dozavimas ir vienodos farmakokinetinės bei farmakodinaminės savybės, todėl reikia kokybiškai sumaišyti insuliną kaskart prieš suleidžiant. Antra, nors ir insulino protamino forma apsaugo nuo greitos absorbcijos, tačiau veikia tik kaip vidutinės veikimo trukmės insulinas. Trečia, mišraus poveikio insulino protamino suspensija sąveikauja su greitai veikiančiu insulinu ir pailgina jo poveikį: sušvirkštus po 6–8 valandų atsiranda „veikimo petys“, dėl kurio pacientas priverstas užkandžiauti ar naktį kyla hipoglikemijos rizika. Ketvirta, suleidus insulino protamino, audiniuose susidaro jo nuosėdų – dėl to jis gali netolygiai patekti į kraują ir nevienodai ilgai veikti. Visi šie veiksniai vartojant mišraus poveikio insulinus gali turėti įtakos glikemijos svyravimams per parą, neužtikrinti visos paros insulino poreikio, lemti dažnesnes hipoglikemijas. Vertinant visa tai, atsirado naujos mišraus insulino formulės, kuri užtikrintų stabilų bazinį poveikį ir efektyvų glikemijos po valgio mažinimą, poreikis.
Naujojo insulinų derinio tyrimai
Insulinų degludeko ir asparto derinys – tai pirmoji dviejų tirpių insulinų kombinacija, sudaryta iš 70 proc. insulino degludeko ir 30 proc. insulino asparto (IDegAsp). (2 pav.) [2].
2 pav. Sudėtinio mišraus poveikio insulino sudėtis
Insulinas degludekas
Pirmasis ilgo poveikio insulino analogas, kuris gali būti sumaišytas su greitai veikiančiu insulinu viename švirkštiklyje
Insulinas aspartas
Greitai veikiančio insulino analogas, pasižymintis ilgamete klinikine patirtimi
Insulinas degludekas užtikrina tolygų bazinio insulino poveikį, insulinas aspartas dėl greitos rezorbcijos sumažina glikemiją valgant – abu jie buvo sutalpinti į vieną švirkštiklį. IdegAsp ir NPH tipo mišraus veikimo insulinų poveikių palyginimas pavaizduotas 3 pav. [2,3,4]
3 pav. IdegAsp ir NPH tipo mišraus poveikio insulinų palyginimas
GIR (mg/kg/min.)
70 % insulino degludeko
30 % insulino apsarto
Laikas po injekcijos (val.)
NPH* tipo mišrūs insulinai
*NPH – neutralus protaminas Hagedornas
IdegAsp efektyvumas ir saugumas trijuose klinikiniuose tyrimuose buvo lygintas su dvifazio insulino apsarto 30 (BIAsp30). Iš viso tyrimuose dalyvavo daugiau nei 1 200 2 tipo diabetu sergančių asmenų – tiek dar negydytų insulinu, tiek jau naudojusių insuliną. Viename tyrime dalyvavo 447 sergantys 2 tipo CD pacientai, kurie anksčiau buvo gydyti NPH tipo mišraus poveikio insulinu ir geriamaisiais vaistais nuo CD. Tiriamųjų amžiaus vidurkis – 58,8 m., CD trukmės vidurkis – 13 m., KMI – 29,3 kg/m2, o HbA1c – 8,4 proc. Vienoje grupėje 224 pacientai buvo gydomi sudėtiniu mišraus poveikio insulinu IDegAsp, o kitoje 223 – NPH tipo mišraus poveikio insulinu (dvifaziu aspartu). Po 26 savaičių HbA1c abiejose grupėse buvo mažesnis nei 7 proc., tačiau ryte glikemija statistiškai patikimai mažesnė buvo IdegAsp grupėje – 1,14 mmol/l (p < 0,001) [5]. IDegAsp ženkliau sumažino glikemiją nevalgius ir tai galima sieti su ilgesniu insulino degludeko poveikiu, palyginti su asparto protamino poveikiu. Taip pat, vertinant stabilų insulino poveikį per parą, insulinas degludekas suteikia galimybę smarkiau titruoti dozes siekiant sumažinti glikemiją nevalgius ir išvengti naktinių hipoglikemijų. Bendras hipoglikemijų dažnis buvo 32 proc. (p < 0,001), o naktinių net 73 proc. (p < 0,0049) mažesnis IdegAsp grupėje, palyginti su BIAsp grupe (4 pav.) [5].
5 pav. Visų ir naktinių hipoglikemijų dažnis
Visos hipoglikemijos
Naktinės hipoglikemijos
Epizodai pacientui
Savaitės
32 % mažiau IDegAsp 73 % mažiau IDegAsp
ERR: 0,68 [0,52; 0,89] ERR: 0,27 [0,18; 0,41]
p = 0,0049 p < 0,0001
IDegAsp 2 x per dieną (n=224) BIAsp 30 2 x per dieną (n=222)
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 1.