Paskutinės stadijos inkstų liga sergantys pacientai gydomi dialize – hemodialize arba peritonine dialize. Abu šie būdai galimi atlikti namuose, tačiau Lietuvoje šiuo metu taikoma tik peritoninė dializė. Apie peritoninės dializės reikšmę ir ypatumus Lietuvoje kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Dializių skyriaus vedėju dr. Laurynu Rimševičiumi.
Kas yra peritoninė dializė ir kada ji taikoma?
Dializės prireikia, kai dėl diabeto, hipertenzijos, inkstų policistozės, glomerulonefrito, kokios nors retos ar sisteminės ligos išsivysto paskutinės stadijos inkstų liga. Nesveiki inkstai nebesugeba apvalyti iš organizmo medžiagų apykaitos produktų – kreatinino, šlapalo, fosforo, azoto junginių, taip pat nepašalina vandens pertekliaus, sutrinka organizmo šarmų ir rūgščių bei elektrolitų pusiausvyra.
Kai inkstų veikla susilpnėja tiek, kad žmogus jaučia jos simptomus (pykina, vemia, krinta ar didėja svoris, atsiranda niežulys), reikalingas pakaitinis gydymas. Ligoniai, iš anksto supažindinami su visomis gydymosi galimybėmis ir patys renkasi, kuris gydymo būdas priimtinas. Kai kurie pacientai turi inksto donorą, jiems atliekama išankstinė transplantacija, o kiti renkasi tarp peritoninės dializės ir hemodializės.
Kuo ši procedūra ypatinga ja besinaudojančiam pacientui, kokias galimybes jam suteikia peritoninė dializė?
Šiuo metu pasaulyje auga susidomėjimas pakaitiniu inkstų gydymu namuose, o peritoninė dializė – vienintelė tokio gydymo galimybė Lietuvoje. Yra nemažai valstybių, kuriose namie atliekama ir hemodializė, tačiau mūsų šalyje tai neprieinama. Pasaulyje apie 15 proc. asmenų, kuriems reikalinga dializė, gydomi peritonine dialize, 2 proc. – namų hemodialize (2 pav.). Mano pateiktoje schemoje nepavaizduota, tačiau į pirmaujančių šalių dešimtuką jau patenka ir Latvija, kur 20 proc. asmenų atliekama peritoninė dializė.
Dializė namuose ligoniui suteikia laisvesnį gyvenimo režimą. Tokią procedūrą apmokytas pacientas gali atlikti pats, jam nereikia tris kartus per savaitę pusei dienos važiuoti į dializės centrą. Kokį dializės būdą pasirinkti, pacientas turi nutarti pasitaręs su gydytoju, atsižvelgdamas į savo poreikius, sveikatos būklę, gyvenimo būdą, socialines galimybes.
Kokie sveikatos rodikliai apriboja peritoninės dializės pasirinkimą?
Peritoninę dializę pasirinkti gali dauguma ligonių, ši procedūra turi mažai kontraindikacijų. Kliūtimi gali tapti rimti pilvo defektai, galintys apriboti dializės atlikimą (pvz., diafragmos išvarža, gausios pilvo ertmės sąaugos). Taip pat pagalbos nebuvimas namuose, jei ligonis negali pats atlikti gydymo, pilvaplėvės savybių išnykimas.
Kaip atliekama peritoninė dializė?
Pagal pacientų poreikius peritoninė dializė gali būti atliekama aparatu arba rankiniu būdu. Peritoninės dializės aparatas prijungiamas prie kateterio, įstatyto į pilvo ertmę, 8–10 valandoms nakties metu. Kai vyksta dializė, žmogus miega. Aparatas pats pagal nustatytą programą automatiškai pakeičia dializės tirpalą. Kai skystis keičiamas aparatu naktį, dieną paciento pilvas dažniausiai ,,tuščias“.
Kitas būdas – nuolatinė ambulatorinė peritoninė dializė, kai pilvo ertmėje nuolat būna 2 litrai skysčio. Dializės tirpalą pasikeičia pats žmogus 3–4 kartus per dieną, pakeitimas trunka 20–30 min. Procedūra atliekama bet kokioje švarioje aplinkoje – namie, darbe, kelionėje.
Kuris dializavimo būdas yra pranašesnis?
Peritoninė dializė turi keletą privalumų, jei paskiriama kaip pirmojo pasirinkimo gydymo būdas. Kai kurie tyrimai rodo, kad pirmus kelerius metus tokie ligoniai išgyvena ilgiau, nes ilgesnį laiką išliekanti inkstų veikla. Hemodialize gydomo ligonio inkstai aptingsta greičiau, labiausiai dėl procedūros metu kylančios inkstų išemijos, todėl greit sumažėja šlapimo kiekis, didesnis eritropoetino ir aktyvaus vitamino D poreikis. Ilgalaikis abiejų gydymo būdų išlikimas ir pacientų išgyvenamumas panašus.
Kitas peritoninės dializės privalumas – nuolatinė dializė. Kai toksinai, kalis ir skysčiai šalinami nuolatos, ligoniui taikomi mažesni maisto apribojimai, nėra hemodializei būdingų komplikacijų – kraujospūdžio svyravimų, ritmo sutrikimų, vėmimo. Pavyzdžiui, kalis išsiplauna visą laiką, todėl pacientams neretai papildomai skiriama kalio preparatų ar spironolaktono. Hemodializės pacientams kalis pavojingas, jiems daug kalio turinčius produktus rekomenduojama vartoti hemodializės metu.
Peritoninė dializė dažnai skiriama vaikams, jauniems ir dirbantiems pacientams, ligoniams, kuriems nustatytas širdies nepakankamumas, taip pat kai nėra galimybės suformuoti jungties hemodializei. Verta paminėti, kad po transplantacijos – tai pigiausias pakaitinio inkstų gydymo metodas, nes, skirtingai nei hemodializei, jam atlikti nereikia personalo, nėra didelių išlaidų vandeniui, elektrai ar transportui.
Ar dažnai pasitaiko komplikacijų, infekcijų, kitų kontraindikacijų atliekant peritoninę dializę?
Pagrindinės komplikacijos, atsirandančios dėl peritoninės dializės – pilvaplėvės uždegimas ir kateterio veiklos sutrikimas. Pilvaplėvės uždegimu dažniausiai suserga ligoniai, netinkamai atlikę dializę, nesilaikę jos reikalavimų, pavyzdžiui, gerai nenusiplovę rankų, procedūrą atlikę nešvarioje aplinkoje, skubėdami. Dėl šių priežasčių reikia periodiškas mokyti ligonius, atnaujinti jų praktines žinias, lankyti pacientus namuose. Kateteris gali blogai funkcionuoti, kai nukrypsta jo padėtis dėl vidurių užkietėjimo, po stipraus fizinio krūvio, bet tai pataisoma. Tirpaluose yra gliukozės, tad sergant cukriniu diabetu prireikia didesnės insulino dozės, o dalį angliavandenių bei kalorijų pacientai irgi gauna iš šių tirpalų. Yra ir tirpalų, kurie neturi gliukozės arba turi aminorūgščių, nes baltymų netekimas dializės pacientams labai svarbus.
Kiek ligonių Lietuvoje šiuo metu yra gydoma peritoninės dializės būdu?
Šiuo metu Lietuvoje peritonine dialize gydoma 50–60 pacientų. Skaičius nedidelis, tad jis labai stebina užsienio specialistus. Remiantis Europos patirtimi, mūsų šalyje galėtų būti 150–200 pacientų. Skandinavijos šalys turi tikslą pasiekti, kad namų dializės paplitimas būtų 30 proc. Europos šalyse peritonine dialize gydoma 10–20 proc. visų dializuojamų ligonių, kai kur ir gerokai daugiau: Honkonge – 70 proc., Chalisko valstijoje Meksikoje – 50 proc., Naujojoje Zelandijoje ir Tailande – 30 proc. Mažą pasirinkimą Lietuvoje vis dar lemia informacijos trūkumas, tradicijų stoka, tvirtos hemodializės pozicijos. Taip pat daug priklauso nuo prižiūrinčio personalo entuziazmo, nes pagalba telefonu turi veikti 24 val. per parą, slaugytojoms reikalingas specialus paruošimas, nėra sistemingai veikiančių predializės pacientų mokyklėlių.
Būtina, kad ligoniai su visais gydymo būdais nuosekliai būtų supažindinami iki dializės. Gydymo pasirinkimas mūsų ligoniams turi būti nuoseklus procesas, nes liga keičia ne tik fizinius, tačiau ir psichologinius, socialinius įgūdžius. Turime sudaryti planą, kuriame liktų vietos ne tik gydymuisi, bet ir darbui, mokslui, bendravimui.
Ar peritoninės dializės gydymas yra finansiškai prieinamas pacientams, kuriems jo reikia? Kiek pačiam pacientui per mėnesį kainuoja ši procedūra?
Ligoniams peritoninė dializė nekainuoja, ligonių kasos apmoka pagrindines priemones. Vaistai ligoniui išrašomi kartą per mėnesį atvykus vizito į dializės centrą. Nekompensuojami tvarstukai kateterio angai perrišti, dezinfekcinės medžiagos, bet tai nėra didelė našta. Taip pat reikia pašalinti nemažą kiekį plastikinių atliekų – dializės tirpalų maišų. Tačiau abi dializių rūšys vienodai nusikalsta aplinkai.
Pasidalykite savosios praktikos atvejais, kada peritoninė dializė leido pacientams gyventi be suvaržymų ar užsiimti išskirtine, mėgstama veikla.
Mūsų centre peritoninė dializė atliekama nuo 2011 m. Pacientų skaičius nusistovėjo apie 25–30, tapome didžiausiu centru Lietuvoje. Dėl to noriu padėkoti savo mokytojams – prof. Mariui Miglinui ir dr. Daliai Slapšytei, už atsidavusį darbą – kabineto personalui: slaugytojoms Olinei Karveckienei, Daliai Garmuvienei, Loretai Vaškevičiūtei, gydytojoms Dianai Sukackienei, Indrei Maliukevičiūtei ir kitiems. Nuoširdžiai palaikome ir kitus centrus – Antakalnyje, Kaune, Klaipėdoje, jie leidžia peritoninei dializei išlikti konkurencingai. Planuojama peritoninę dializę populiarinti ir Šiauliuose.
Daugelis ligonių patenkinti galimybe gydytis namie, jie sėkmingai tai derina su darbu ar mokslu, laukia inksto. Peritoninė dializė – tai puikus tiltas į transplantaciją, ja gydomi pacientai greitai įtraukiami į inksto persodinimo laukiančiųjų sąrašą. Vienai mūsų ligonei sėkmingai atlikta inksto ir kasos komplekso transplantacija, o pernai inkstai persodinti net 11 pacientų.
Peritoninę dializę dažnai pasirenka aktyvūs ir savimi pasitikintys asmenys. Tai įrodo užsienio šalių pavyzdžiai: Jeanas Louisas Clemendot besigydydamas perplaukė Atlanto vandenyną jachta, danas Janas Phloegas nardo jūroje ir tiria delfinus.
Kalbėjosi Aurelija Šumskutė
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 2.