Gyd. nefrologė Agnė Čerkauskaitė
VUL SK Nefrologijos centras
Hematurija ir proteinurija yra dažni radiniai pirminės sveikatos priežiūros praktikoje. Daugumai pacientų, kuriems vienąkart bendrame šlapimo tyrime nustatoma hematurija ar proteinurija, nerandama inkstų ligos, o ištyrus pakartotinai nenormalių pokyčių paprastai neaptinkama. Vis dėlto, jei pakartojus tyrimus, proteinurija ir/ ar hematurija išlieka, pacientui reikia išsamesnių specifinių tyrimų, tad jis turėtų būti siunčiamas konsultuotis pas nefrologą.
Prieš keturis šimtus metų Hipokratas pastebėjo ryšį tarp „šlapimo paviršiuje esančių burbuliukų“ ir inkstų ligos [2]. Šiandien proteinurija apibūdinama kaip baltymų išsiskyrimas su šlapimu, didesnis nei 150 mg per parą. Sveikiems žmonėms padidėjęs baltymų išsiskyrimas su šlapimu labai skiriasi ir gali atsirasti dėl laikino inkstų filtracinio barjero pralaidumo padidėjimo, pavyzdžiui, ką tik gimusiems naujagimiams, nėščioms moterims, išsimaudžius šaltame vandenyje ar dėl kitų laikinų priežasčių. Apie 20 procentų normaliai išskiriamų baltymų yra mažos molekulinės masės, pavyzdžiui, imunoglobulinai (molekulinė masė apie 20 000 daltonų), 40 procentų yra didelės molekulinės masės albuminai (apie 65 000 daltonų), o 40 procentų sudaro Tamo-Horsfolo mukoproteinai, kuriuos išskiria distalinis inkstų kanalėlis [3].
Glomerulinės ligos ir sindromai
Glomerulinės ligos ir sindromai išsivysto, kai pažeidžiami inkstų glomerulai, tai dažniausiai lemia proteinurijos ir hematurijos atsiradimą. Inkstų ligos ar sindromai paprastai skirstomi atsižvelgiant į šlapimo pokyčius (proteinuriją, hematuriją), sisteminių požymių buvimą ir inkstų funkcijos sutrikimo laipsnį. Vienas svarbiausių šlapimo radinių, apibūdinančių pakitusią inkstų funkciją yra proteinurija. [4, 5].
Proteinurija klasifikuojama pagal baltymo šlapime atsiradimo sąlygas ir nustatymo dažnį (praeinanti, ortostatinė ir nuolatinė), pagal baltymo kiekį šlapime (1 lentelė) ir pagal pažeidimo vietą arba patofiziologinį mechanizmą (glomerulų, kanalėlių arba perpildymo (perkrovos).
Pirmąkart nustačius baltymą šlapime būtina įvertinti, ar proteinurija praeinanti trumpalaikė ar nuolatinė. Jei keliuose šlapimo mėginiuose pakartotinai randama baltymo, būtina laikytis proteinurijos ištyrimo algoritmo (1 schema).
Proteinurija gali atsirasti dėl glomerulų ligos – glomerulonefrito, glomerulopatijos (kai randama albuminurija) – arba kitų sutrikimų. Proteinurija dėl glomerulų ligos nustatoma juosteliniu šlapimo tyrimu arba kiekybiškai išmatuojant albumino išsiskyrimą su šlapimu (kreatinino ir albumino santykis šlapime) [6].
Proteinurija, atsirandanti ne dėl glomerulų ligos, skirstoma pagal patofiziologinį mechanizmą:
- Kanalėlių proteinurija – atsiranda, jei pažeidžiami kanalėliai bei intersticinis audinys, tuomet mažos molekulinės masės baltymai filtruojami per glomerulą ir ne visiškai absorbuojami inkstų kanalėliuose. Paprastai proteinurija neviršija 2 g per parą. Galimos priežastys – hipertenzinė nefrosklerozė, tubulointersticinis glomerulonefritas, nefropatijos, tokios kaip Fankonio sindromas, analgetinė nefropatija, ureminė nefropatija, apsinuodijimas sunkiaisiais metalais ir kt.
- Perpildymo (perkrovos) proteinurija – atsiranda dėl padidėjusios mažos molekulinės masės baltymų, tokių kaip lengvosios grandinės, filtracijos ir ekskrecijos, pvz., sergant mielomine liga. Proteinurija gali būti įvairaus laipsnio.
- Postrenalinė proteinurija – paprastai susijusi su šlapimo takų infekcija.
Glomerulinės kilmės proteinurijos nustatymas
Juosteliniu šlapimo tyrimu paprastai nustatoma glomerulų proteinurija, nes kitiems baltymams šis šlapimo tyrimas nėra jautrus.
Tačiau jei proteinurija nustatoma kiekybiniu šlapimo baltymų tyrimu – paros šlapime, arba apskaičiavus baltymo ir kreatinino santykį šlapime, reikia papildomai atlikti šlapimo baltymų elektroforezę ir imunofiksaciją, norint sužinoti tikrąją proteinurijos kilmę [4, 5].
Ką daryti, jei bendrajame šlapimo tyrime nustatoma proteinurija ≥3 g?
Pacientų, kuriems nustatoma glomerulų proteinurija, įvertinimas ir diferencinė diagnozė iš dalies priklauso nuo to, ar pacientas serga nefroziniu sindromu, ar ne.
Nefrozinis sindromas (sunki proteinurija ir hipoalbuminemija) diagnozuojamas, jei:
- Baltymų išsiskyrimas su šlapimu yra didesnis nei 3,5 g per 24 valandas arba jei išmatuojamas baltymo ir kreatinino santykis vienkartiniame šlapimo tyrime yra didesnis nei 3 g /mmol suaugusiam žmogui.
- Hipoalbuminemija, paprastai mažesnė nei 35 g/l, priklausomai nuo laboratorijos verčių.
- Kiti būdingi požymiai: edemos, hiperlipidemija, lipidurija, padidėjęs kraujo krešumas.
Dauguma suaugusių pacientų, kuriems nustatytas nefrozinis sindromas, turėtų būti siunčiami pas gydytoją nefrologą, kuris spręstų, ar reikia atlikti inkstų biopsiją.
Papildomi tyrimai, galintys padėti nustatyti nefrozinį sindromą sukėlusią priežastį: glikozilintas hemoglobinas (HbA1C, cukriniam diabetui diagnozuoti); antinuklearinis antikūnas ir dvigubos grandinės DNR (dsDNR) antikūnai (sisteminė raudonoji vilkligė), anti-fosfolipazės A2 receptorių (anti-PLA2R) antikūnai (membraninė nefropatija); vyresniems nei 50 metų pacientams turėtų būti atliekama baltymų elektroforezė su imunofiksacija (įtairant mielominę ligą); hepatito B ir C virusų bei žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) tyrimai, C3 ir C4 komplemento koncentracijos kraujyje tyrimai.
Nustačius specifinę histologinę diagnozę, pacientams kartais atliekami kiti serologiniai, mikrobiologiniai ir genetiniai tyrimai. Nefrozinis sindromas gali būti pirminis arba antrinis. Antrinis nefrozinis sindromas dažniausiai pasireiškia dėl diabeto, infekcijos ar autoimuninės ligos ir yra dažnesnis nei pirminis nefrozinis sindromas. Diabetinė nefropatija yra dažniausia antrinė nefrozinio sindromo priežastis. Nors minimalių pokyčių nefropatija yra dažniausia pirminio nefrozinio sindromo priežastis vaikams, membraninė nefropatija ir židininė segmentinė glomerulosklerozė (ŽSGS) yra dažniausios suaugusiųjų pirminio nefrozinio sindromo priežastys. Dažniausios nefrozinio sindromo priežastys nurodytos 2 lentelėje.
Ką daryti, jei bendrame šlapimo tyrime randama ne nefrozinio lygio proteinuriją
Glomerulų proteinurija be nefrozinio sindromo gali svyruoti nuo kelių šimtų mg per parą iki nefrozinės (kartais net iki 3 500 mg per parą). Tokiems pacientams taip pat gali būti įvairaus laipsnio inkstų pažeidimas, hipertenzija ir hematurija.
Izoliuota proteinurija
Proteinurijos vertinimas pacientams, kuriems nėra nefrozinio sindromo, priklauso nuo to, ar proteinurija yra izoliuota (nėra sisteminės ligos, hipertenzijos, hematurijos ar azotemijos). Pacientai be aiškios etiologijos turėtų būti vertinami dėl savaime praeinančios proteinurijos, o jaunesni nei 30 metų amžiaus – dėl ortotsatinės proteinurijos [1]:
- Savaime praeinanti (tranzitorinė) proteinurija – dažna tarp jaunų pacientų. Tai tokia proteinurija, kuri praeina savaime: pakartojus šlapimo tyrimą po 1–2 savaičių bent du kartus per mėnesį proteinurijos neberandama. Šių pacientų toliau tirti nereikia, jie turėtų būti patikinti, kad inkstų liga neserga. Dažniausios priežastys – karščiavimas, aktyvi fizinė veikla, stresas, traukuliai ir hipovolemija ar dehidratacija.
- Ortostatinė (posturalinė) proteinurija – pasižymi padidėjusiu baltymų išsiskyrimu esant vertikalioje padėtyje ir normaliu baltymų išsiskyrimu gulint. Tai dažniausia vaikų, ypač paauglių, izoliuotos proteinurijos priežastis. Ją galima diagnozuoti atlikus dienos ir nakties šlapimo tyrimus. Dienos, kai užsiimama kasdiene veikla, mėginyje, paprastai būna padidėjusi baltymų koncentracija, o nakties, kai gulima, – normali. Pacientams, sergantiems glomerulų liga, gulint įprastai proteinurija taip pat sumažėja, tačiau niekada nebūna normali. Ortostatinė proteinurija yra gerybinė būklė, susijusi su normalia inkstų funkcija. Šiems pacientams rekomenduojama kasmet matuoti kraujospūdį ir atlikti šlapimo tyrimus [4].
- Esant nuolatinei izoliuotai proteinurijai (t. y. ne savaime praeinančiai ar ortostatinei), pacientams reikia atlikti inkstų ultragarsinį tyrimą, kad būtų galima įvertinti struktūrinius sutrikimus (pvz., refliukso nefropatiją), ir išmatuoti serumo laisvųjų grandinių kiekį bei šlapimo baltymo elektroforezę su imunofiksacija dėl galimos monokloninės gamapatijos. Jei randama izoliuota proteinurija, mažesnė nei 1 g per parą, tuomet inksto biopsija svarstytina, tačiau gali būti naudinga pacientams, kuriems randamas didesnis paros proteinurijos kiekis. Atlikus inksto biopsiją galima nustatyti tokias ligas kaip židininė segmentinė glomerulų sklerozė, membraninė nefropatija, amiloidozė ar Fabry liga. Esant permanentinei izoliuotai proteinurijai be inkstų nepakankamumo, rekomenduojama nefrologo konsultacija, rutiniškai kas 6–12 mėnesius stebėti inkstų funkciją ir proteinuriją.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 2.