2018 m. išleista metodinė priemonė „Paracetamolis ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ūminiam ir lėtiniam skausmui“ (1) – pirmoji Lietuvoje svarbi gydytojo darbo stalo knyga, padedanti racionaliai skirti labiausiai paplitusius medikamentus. Analgetikų vartojimo tendencijos Lietuvoje yra panašios kaip ir kitose Baltijos šalyse, bet iš esmės skiriasi nuo kitų Europos valstybių. Netinkamas, neracionalus analgetikų ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) vartojimas gali būti dažna hospitalizacijų dėl nepageidaujamų šalutinių vaistų poveikių ir didesnių sveikatos priežiūros išlaidų priežastis. Šiame rašinyje trumpai apžvelgsime leidinyje pateiktas rekomendacijas ir kokią vietą jose užima naproksenas.
Vadovaujantis gerąja medicinos praktika bei Europos vaistų agentūros ir kitomis tarptautinėmis rekomendacijomis paracetamolis ir NVNU turi būti skiriami: a) pagal pakopas – rekomenduojama vadovautis PSO pakopine skausmo gydymo metodika (1 pav.); b) pagal valandas – besitęsiantis skausmas turi būti gydomas fiksuota analgetikų doze reguliariai, o ne pagal reikalą; c) per burną – visuomet, jei tik galima, NVNU ir paracetamolis turi būti skiriami geriamosios formos per os; d) individualiai – konkretaus NVNU parinkimas priklauso nuo paciento veiksnių: skausmo priežasties ir pobūdžio, amžiaus, gretutinės ligos, kiti vartojami vaistai; e) ribotą laiką – NVNU ar paracetamolis turi būti skiriami mažiausia efektyvia doze ir įmanomai trumpiausią gydymo laikotarpį.
1 pav. Pasaulinės sveikatos organizacijos skausmo malšinimo pakopos (2)
Nestiprus skausmas Vidutinio stiprumo skausmas Stiprus skausmas
± ne opiatų grupės vaistas (pvz., paracetamolis, NVNU) ± adjuvantas
Silpnas opiatas (pvz., kodeinas) ± ne opiatų grupės vaistas ± adjuvantas
Stiprus opiatas (pvz., morfinas) ± ne opiatų grupės vaistas ± adjuvantas
Gydant specifinius skausmo sindromus pracetamolis ir NVNU veikia kiek skirtingai:
1. Raumenų ir kaulų skausmas. Esant silpnam ir vidutiniam skausmui, pirmojo pasirinkimo vaistas yra paracetamolis; jei paracetamolis yra nepakankamai veiksmingas, skiriamas NVNU. Šiuo atveju rekomenduojama rinktis ibuprofeną ar naprokseną, atsižvelgiant į jų palankiausią naudos ir rizikos santykį. Vietinės farmacinės formos yra tinkamas pasirinkimas, kai skausmas yra lokalus, lengvai pasiekiamoje vietoje, nėra odos pažeidimo, ypač vyresniems pacientams bei esant polifarmacijai (3).
2. Neuropatinis skausmas. Paracetamolis ir NVNU nėra veiksmingi tikrajam (ne mišriam) neuropatiniam skausmui malšinti (4).
3. Nugaros apatinės dalies skausmas. Paracetamolis ir NVNU yra pirmo pasirinkimo preparatai nugaros apatinės dalies skausmui malšinti; paracetamolis šiek tiek mažiau veiksmingas nei NVNU. Esant nugaros apatinės dalies skausmui ir neuropatiniam komponentui, reikėtų skirti NVNU su vaistais nuo epilepsijos ar antidepresantais (5).
4. Įtampos galvos skausmas. Paracetamolis ir NVNU yra pirmo pasirinkimo vaistai (6).
Kalbant apie NVNU veiksmingumą, visi NVNU (įskaitant selektyvius COX-2 inhibitorius), skiriami ekvivalentinėmis dozėmis, yra vienodai veiksmingi, bet gretutinės ligos yra svarbiausias faktorius, lemiantis tam tikro NVNU pasirinkimą. Jei sutrikusi paciento kepenų funkcija, NVNU neskiriami, jei kepenų pažeidimas sunkus. Esant sutrikusiai inkstų funkcijai, visi NVNU yra neskiriami, jei inkstų funkcijos sutrikimas sunkus (aGFG < 30 ml/min./1,73m2, o deksketoprofenas neskiriamas, kai aGFG < 60 ml/min./1,73m2). Esant didelei širdies kraujagyslių rizikai, (kai neopioidiniai analgetikai yra būtini), turi būti skiriamas paracetamolis, naproksenas ar nedidelės (≤ 1200 mg per parą) ibuprofeno dozės. Jei yra didelė skrandžio ir žarnyno ligų rizika, pacientai turi būti gydomi ypač atsargiai, geriausia NVNU apskritai vengti, bet, jei juos būtina skirti, rekomenduojama rinktis COX-2 inhibitorius kartu su protono pompos inhibitoriais (PPI). Jei yra didelė širdies ir kraujagyslių ligų bei maža/ vidutinė gastropatijų rizika, pacientai turi būti gydomi tik naproksenu arba maža ibuprofeno doze kartu su atitinkama skrandžio gleivinės apsauga (gastroprotekcija). Esant didelei gastropatijų bei širdies ir kraujagyslių ligų rizikai, pacientai neturėtų būti gydomi NVNU ar koksibais, rekomenduojama rinktis paracetamolį arba kitas analgezijos formas.
Vertinant įvairių NVNU saugumą, pirmojo pasirinkimo vaistiniai preparatai yra mažos ibuprofeno dozės (≤ 1200 mg per parą) ir/ ar naproksenas, tačiau naprokseno vartojimo rodikliai Lietuvoje smarkiai skiriasi nuo kitų Europos šalių, ypač Skandinavijos, rodiklių (2 pav.)
Parengė gyd. Giedrė Keršienė
Plačiau skaitykite „Skausmo medicina“ 2019 m. Nr. 2