Prof. Birutė Žilaitienė,
LSMU MA MF Endokrinologijos klinika ir Endokrinologijos institutas
Policistinių kiaušidžių sindromas – svarbi moterų sveikatos problema, kuriai būdingi reprodukcinės funkcijos sutrikimai, metaboliniai ir psichologiniai pakitimai. Šis sindromas būdingas 8–13 proc. reprodukcinio amžiaus moterų [1], bet iki 70 proc. atvejų jis nėra diagnozuojamas [2]. Policistinių kiaušidžių sindromo dažnis priklauso nuo populiacijos. Jam nustatyti iki šiol naudojami 2003 metų Roterdamo kriterijai [3]. Policistinių kiaušidžių sindromas diagnozuojamas, jei yra 2 kriterijai iš 3 galimų: oligo- ar anovuliacija, klinikinis ir/ ar biocheminis hiperandrogenizmas, policistinės kiaušidės. Diagnozės patvirtinimui reikia atmesti kitas galimas sutrikimų priežastis (įgimta antinksčių hiperplazija, androgenus sekretuojantys navikai, Kušingo sindromas).
Diagnostikos ir gydymo principai
Medikamentinis policistinių kiaušidžių sindromu sergančių moterų gydymas priklauso nuo pacienčių asmeninių poreikių. Fizinis aktyvumas kartu su mitybos korekcijomis gali pagerinti gyvenimo kokybę ir emocinę savijautą, antropometrines, metabolines, reprodukcines baigtis. Neplanuojančioms nėštumo pacientėms, įvertinus tromboembolinių komplikacijų ir kitų šalutinių poveikių riziką, dažniausiai skiriamos sudėtinės kontraceptinės tabletės. Esant ryškiems metaboliniams su atsparumu insulinui susijusiems poslinkiams – nutukimui, angliavandenių apykaitos sutrikimams – tikslingas gydymas jautrumą insulinui didinančiais vaistais. Dažniausiai skiriamas metforminas, rečiau – glitazonai, ir šie medikamentai yra susiję su daugybe šalutinių reiškinių. Todėl policistinių kiaušidžių sindromu sergančių moterų atsparumui insulinui mažinti reikalingos ir kitos medikamentinio gydymo galimybės [4]. Pastarųjų metų tyrimai parodė, kad maisto papildas inozitolis (myo-inozitolis ir D-chiro-inozitolis), veikiantis insulino signalo perdavimą, yra veiksmingas mažinant atsparumą insulinui, atkuriant hormonų pusiausvyrą, ir atskleidė jo ryšį su gestaciniu diabetu. Su inozitoliu atliktų tyrimų gausa ir įrodymų svarumas lėmė, kad jis aptariamas kaip galimas gydymo būdas tarptautinėse 2018 metų policistinių kiaušidžių sindromo diagnostikos ir gydymo rekomendacijose [4–14].
Inozitolio biologinio poveikio mechanizmai
Inozitolis – tai angliavandenių grupės junginys, kai kurių autorių priskiriamas B grupės vitaminams (vitaminas B8), bet jo stoka nėra aprašyta. Egzistuoja 9 skirtingi stereoizomerai, jie aktyvuoja fermentus, dalyvaujančius gliukozės metabolizme. Nustatyta, kad du inozitolio stereoizomerai iš devynių turi poveikį endokrininiams ir metaboliniams jaunų moterų, sergančių policistinių kiaušidžių sindromu, parametrams. Biologinėse sistemose labiausiai paplitęs myo-inozitolis. Myo-inozitolis yra inozitolio trifosfato pirmtakas, o šis dalyvauja daugelio hormonų (pvz., TTH, FSH, insulino) reguliaciniuose mechanizmuose. Per parą organizme jo pagaminama 2 g. D-chiro-inozitolis taip pat virsta antriniais signalo pernešikliais, reguliuojančiais gliukozės įsisavinimą ir glikogeno sintezę [5]. Inozitoliai pagerina endokrininius ir metabolinius jaunų policistinių kiaušidžių sindromu sergančių moterų parametrus. Yra duomenų, kad nutukusioms jie veiksmingi mažinant kūno svorį net ir nekeičiant gyvenimo būdo [6]. D-chiro-inozitolis reguliuoja hormonų pusiausvyrą – LH, LH/FSH, androstendionas – ir efektyviau nei myo-inozitolis mažina hiperandrogenizmą. Tačiau d-chiro-inozitolis svarbus ir glikogeno sintezei, taip pat gali sumažinti atsparumą insulinui ir dislipidemiją moterims, turinčioms antsvorio. Myo-inozitolis veiksmingiau gerina metabolinius parametrus. Jis ypač veiksmingas toms nutukusioms pacientėms, kurių plazmos insulino koncentracija nevalgius didelė arba yra nustatytas hiperinsulinizmas, cukrinis diabetas šeiminėje anamnezėje [6].
D-chiro-inozitolio ryšys su atsparumu insulinui paskatino jį taip pat skirti policistinių kiaušidžių sindromui gydyti. Tačiau myo-inozitolio ir d-chiro-inozitolio vaidmuo skirtingas. Abu jie koreguoja gliukozės metabolizmą, sąveikaudami su insulinu. Kiaušidėje yra 99 proc. myo-inozitolio, likusi dalis – d-chiro-inozitolis. Insulinas kontroliuoja fermentą epimerazę, kuris atsakingas už myo-inozitolio virtimą d-chiro-inozitoliu. Todėl, esant hiperinsulinizmui, didėja epimerazės aktyvumas ir intraceliulinis d-chiro-inozitolis, o myo-inozitolio mažėja. Tai vadinama „kiaušidžių paradoksu“ ir gali paaiškinti FSH signalo perdavimo sutrikimą, sergant policistinių kiaušidžių sindromu. Didelis kiekis d-chiro-inozitolio blogina oocitų kokybę ir gali neigiamai veikti vaisingumą. Taigi myo-inozitolis ir d-chiro-inozitolis dalyvauja keliuose fiziologiniuose mechanizmuose ir yra svarbūs policistinių kiaušidžių sindromo patogenezėje. Jų santykis plazmoje 40:1. Šis santykis geriausiai tinka kiaušidžių funkcijai atkurti – padidina myo-inozitolio koncentraciją ir leidžia išnaudoti d-chiro-inozitolio privalumus. Remiantis šiuo metu turimais įrodymais, myo-inozitolis ir d-chiro-inozitolis, skiriami 40:1, geriau mažina hiperinsulinizmą ir hiperandrogenizmą nei myo-inozitolis ir d-chiro-inozitolis vartojami atskirai.
Inozitolis ir metaboliniai poslinkiai sergant policistinių kiaušidžių sindromu
Myo-inozitolio poveikis policistinių kiaušidžių sindromu sergančių moterų metaboliniams rodikliams vertintas V. Unfer ir bendraautorių metaanalizėje, atspausdintoje 2017 metais [8]. Į ją įtraukti 9 atsitiktinių imčių placebu kontroliuoti myo-inozitolio tyrimai. Visuose į metaanalizę įtrauktuose tyrimuose dalyvavo policistinių kiaušidžių sindromu sergančios pacientės. Tiriamosios grupės pacientės (iš viso 247) gydytos myo-inozitoliu arba myo-inozitoliu kartu su folio rūgštimi, ar d-chiro-inozitoliu, o kontrolinės grupės pacientės (iš viso 249) buvo gydytos tik folio rūgštimi ar d-chiro-inozitoliu, sudėtinėmis kontraceptinėmis tabletėmis. Pastebėtas reikšmingas insulino koncentracijos ir HOMA (angl. Homeostasis Model Assessment) indekso sumažėjimas tiriamosios grupės pacientėms, gydytoms myo-inozitoliu.
Inozitolis ir anovuliacija sergant policistinių kiaušidžių sindromu
Atsitiktinių imčių placebu kontroliuotų klinikinių tyrimų, kuriuose buvo vertintas inozitolio efektyvumas atkuriant ovuliacinę funkciją policistinių kiaušidžių sindromu sergančioms moterims, duomenys apibendrinti 2018 metų J. Pundir ir bendraautorių metaanalizėje [9]. Joje analizuoti dešimties atsitiktinių imčių placebu kontroliuotų klinikinių tyrimų rezultatai. Septyniuose tyrimuose myo-inozitolio arba d-chiro-inozitolio veiksmingumas lygintas su placebu, kituose trijuose tyrimuose lyginti myo-inozitolis su d-chiro-inozitoliu ir su placebu, myo-inozitolis su d-chiro-inozitoliu ir myo-inozitolis su metforminu. Nustatyta, kad, palyginti su placebu, ovuliacija buvo dažnesnė, o menstruacijų ciklai reguliaresni moterims, sergančioms policistinių kiaušidžių sindromu ir esant oligomenorėjai ar amenorėjai, kai jos buvo gydomos inozitoliu (tiek myo-inozitoliu, tiek d-chiro-inozitoliu). Viename mažos imties (120 moterų) tyrime, kuriame buvo lygintas myo-inozitolio ir metformino veiksmingumas, nėštumų skaičius tarp tyrimo grupių nesiskyrė. Taip pat minėtoje metaanalizėje vertintas inozitolių poveikis androgenų koncentracijai. Palyginti su placebu, reikšmingai sumažėjo bendra androgenų koncentracija ir testosterono, laisvojo testosterono, dehidroepiandrosterono koncentracija, vertinant atskirai. Lytinius hormonus sujungiančio baltymo koncentracija reikšmingai padidėjo, todėl, suprantama, sumažėjo laisvų androgenų koncentracija.
Apibendrinant galima teigti, kad inozitolis reikšmingai pagerina ovuliacijos dažnį, metabolinius ir hormoninius moterų, sergančių policistinių kiaušidžių sindromu, rodiklius, palyginti su placebu.
Inozitolis ir pagalbinis apvaisinimas sergant policistinių kiaušidžių sindromu
Daug tyrimų parodė, kad, skiriant myo-inozitolį kartu su kontroliuota ovuliacijos hiperstimuliacija pagalbinio apvaisinimo ciklo metu, sumažėja rekombinantinio FSH dozės, sutrumpėja stimuliacijos trukmė, o gautų oocitų skaičius nesiskiria, palyginti su kontroline grupe. Lyginant myo-inozitolį su metforminu, abu preparatai buvo padeda atkurti menstruacijų ciklus, bet myo-inozitolis pasirodė efektyvesnis. Myo-inozitolis reikšmingai padidino subrendusių oocitų skaičių, pagerino embrionų kokybę ir padidino nėštumų skaičių, palyginti su d-chiro-inozitoliu. Bet skiriant myo-inozitolį ir d-chiro-inozitolį kartu pagerėjo oocitų kokybė, padaugėjo geros kokybės embrionų pacientėms, sergančioms policistinių kiaušidžių sindromu, nepriklausomai nuo jų amžiaus [10].
Kitu daug žadančiu deriniu siekiant geresnės oocitų kokybės pagalbinio apvaisinimo ciklų metu, moterims, sergančioms policistinių kiaušidžių sindromu, laikomas myo-inozitolis kartu su melatoninu. Jų efektyvumas įrodytas keliais tyrimais, tarp jų ir didelių atsitiktinių imčių dvigubai aklu klinikiniu tyrimu, kuriame dalyvavo 526 pacientės, sergančios policistinių kiaušidžių sindromu. Lygintos trys grupės pacienčių, kurioms buvo taikomas standartinis pagalbinio apvaisinimo protokolas: gydomos papildomai myo-inozitoliu, melatoninu ir folio rūgštimi, gydomos papildomai myo-inozitoliu ir folio rūgštimi, kontrolinė grupė – skiriama tik folio rūgštis. Papildomai gydant myo-inozitoliu, melatoninu ir folio rūgštimi oocitų ir embrionų kokybė buvo geresnė nei myo-inozitolio ir folio rūgšties ar kontrolinėje grupėse. Todėl myo-inozitolio ir melatonino derinys rekomenduojamas kaip pagalbinis gydymas moterims, sergančioms policistinių kiaušidžių sindromu ir gydomoms pagalbinio apvaisinimo metodais, ypač vyresnėms nei 35 metai [11].
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 3.
Nuotraukoje – gyd. B. Žilaitienė