Prof. dr. Vytautas Zabiela,
LSMUL Kauno klinikų Kardiologijos klinika
Lėtinio širdies nepakankamumo (ŠN) gydymas aktuali šiuolaikinės kardiologijos tema. Paskutiniu metu atrasti ir jau pradėti naudoti nauji vaistai teikia daug vilčių gydytojams ir ŠN sergantiems pacientams. Reikšmingą vietą gydant lėtinį ŠN užima ir intervencinis gydymas – širdies resinchronizuojamasis gydymas ir implantuojamieji kardioverteriai-defibriliatoriai.
ŠIRDĮ RESINCHRONZUOJANTYS PRIETAISAI
Širdies resinchronizuojamasis gydymas (ŠRG) klinikinėje praktikoje pradėtas taikyti jau prieš kelis dešimtmečius. ŠRG skirtas tiems pacientams, kurie serga lėtiniu ŠN ir jų kairiojo skilvelio sistolinė funkcija yra sumažėjusi. Europos kardiologų draugija (EKD) 2016 metais išleido Širdies nepakankamumo gydymo rekomendacijas, kuriose nurodytos ŠRG prietaisų implantavimo indikacijos. Šios rekomendacijos pateikiamos 1 lentelėje.
1 lentelė. Širdies resinchronizuojamojo gydymo prietaisų implantavimo rekomendacijos širdies nepakankamumu sergantiems pacientams
|
|
|||
|
|
Rekomendacijos |
Klasėa |
Lygmuob |
|
|
Siekiant palengvinti ligos simptomus ir sumažinti sergamumą bei mirštamumą, ŠRG rekomenduojamas ŠN simptomus, nepaisant OMG, jaučiantiems pacientams, kurių ritmas sinusinis, yra KHPK blokados tipo elektrinio laidumo sutrikimas, kai QRS trukmė ≥150 ms ir KSIF ≤35 proc. |
I |
A |
|
|
Siekiant palengvinti ligos simptomus ir sumažinti sergamumą bei mirštamumą, reikia apsvarstyti ŠRG galimybę ŠN simptomus, nepaisant OMG, jaučiantiems pacientams, kurių ritmas sinusinis, nėra KHPK blokados tipo elektrinio laidumo sutrikimo, kai QRS trukmė ≥150 ms ir KSIF ≤35 proc. |
IIa |
B |
|
|
Siekiant palengvinti ligos simptomus ir sumažinti sergamumą bei mirštamumą, ŠRG rekomenduojama ŠN simptomus, nepaisant OMG, jaučiantiems pacientams, kurių ritmas sinusinis, yra KHPK blokados tipo elektrinio laidumo sutrikimas, kai QRS trukmė 130–149 ms ir KSIF ≤35 proc. |
I |
B |
|
|
Siekiant palengvinti ligos simptomus ir sumažinti sergamumą bei mirštamumą, galima apsvarstyti ŠRG galimybę ŠN simptomus, nepaisant OMG, jaučiantiems pacientams, kurių ritmas sinusinis, nėra KHPK blokados tipo elektrinio laidumo sutrikimo, kai QRS trukmė 130–149 ms ir KSIF ≤35 proc. |
IIb |
B |
|
|
Siekiant sumažinti ŠN sergančių pacientų (nepriklausomai nuo NŠA f. kl.), kurie turi indikacijų elektrinei skilvelių stimuliacijai ir kuriems nustatyta didelio laipsnio AV blokada, mirštamumą, pirmenybę rekomenduojama teikti ŠRG, o ne DS stimuliacijai. Rekomendacija galioja ir esant PV. |
I |
A |
|
|
Siekiant palengvinti ligos simptomus ir sumažinti sergamumą bei mirštamumą, ŠRG galimybę reikia apsvarstyti pacientams, kurių KSIF yra ≤35 proc., sergantiems III–IV NŠA f. kl. ŠN, nepaisant OMG, kai kartu yra PV, QRS ≥130 ms, su sąlyga, kad galima užtikrinti biventrikulinę stimuliaciją arba tikimasi, kad pacientui atsikurs sinusinis ritmas. |
IIa |
B |
|
|
ŠRG yra kontraindikuotina pacientams, kurių QRS trukmė |
III |
A |
PV – prieširdžių virpėjimas; ŠRG – širdies resinchronizuojamasis gydymas; KHKB – kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada; KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo funkcija; ŠN – širdies nepakankamumas; AV – atrioventrikulinė; NŠA – Niujorko širdies asociacija; OMG – optimalus medikamentinis gydymas; DS – dešinysis skilvelis.
aRekomendacijų klasė. bĮrodymų lygmuo
Tinkamai atrinktiems pacientams ŠRG mažina ŠN simptomus, pakartotinių hospitalizacijų dažnį ir mirštamumą. Literatūros duomenimis, nuo 10 iki 30 procentų pacientų atsakas į ŠRG būna nepakankamas arba jo nėra. Ne visada aišku, kokia priežastis lemia atrako į ŠRG nebuvimą. Jei ŠN priežastis yra išeminė širdies liga ar persirgti miokardo infarktai, implantavus ŠRG grįžtamoji remodeliacija yra mažesnė dėl randinio miokardo pažeidimo. Siekiant geriausio ŠRG efekto, svarbi optimali kairiojo skilvelio laido padėtis: tikslinga naudoti multipolinį laidą ir pagal galimybes jį implantuoti į vėliausiai susitraukiančią kairiojo skilvelio zoną. Geriausias atsakas į ŠRG būna pacientams, kurių QRS komplekso trukmė EKG yra didžiausia. Taip pat kairiosios Hiso pluošto kojytės blokados QRS morfologija siejama su geresniu atsaku į ŠRG, nei dešiniosios Hiso pluošto blokados QRS morfologija. Penkių atsitiktinių imčių tyrimų (iš viso – 3782 pacientų) metaanalizė atskleidė, kad tik QRS komplekso trukmė yra stiprus prognozinis atsako į ŠRG kriterijus (elektrokardiogramos prieš ir po ŠRG pateikta 1 pav.). Didžiausia ŠRG nauda buvo nustatyta II ar III NYHA (angl. New York Heart Association) klasės pacientams, esant plačiam QRS kompleksui (>150ms) ir sumažėjusiai kairiojo skilvelio sistolinei funkcijai (IF
Prieširdžių virpėjimas (PV) – dažniausia aritmija lėtiniu ŠN sergantiems pacientams. Užsitęsusi tachisistolija lemia funkcinius ir morfologinius širdies pokyčius, sistolinę ir diastolinę disfunkciją bei ŠN simptomų progresavimą. Remiantis 2016 m. EKD gairių rekomendacijomis, kad pacientams, esant sumažėjusiai kairiojo skilvelio sistolinei funkcijai, kai yra indikacijų implantuoti elektrokardiostimuliatorių (EKS), pirmenybė turėtų būti skiriama ŠRG, o ne dešiniojo skilvelio stimuliacijai. Siekiant gero atsako į ŠRG, biventrikulinė stimuliacija turėtų siekti >98 proc. Sergantiesiems nuolatiniu (permanentiniu) PV racionaliausias būdas užtikrinti nuolatinę biventrikulinę stimuliaciją – atlikti atrioventrikulinio mazgo abliaciją (AVA). Taigi nuolatiniu PV sergantiems pacientams, praėjus vienam mėnesiui po ŠRP implantacijos, tikslinga atlikti AVA. Atsitiktinių imčių tyrimo rezultatai atskleidė, kad šių pacientų hospitalizacijų dažnis ir mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų, implantavus ŠRG ir atlikus AVA, yra mažesnis nei pasirinkus medikamentinio ŠN gydymo taktiką.
IMPLANTUOJAMIEJI KARDIOVERTERIAI-DEFIBRILIATORIAI
Implantuojamieji kardioverteriai-defibriliatoriai (IKD) – tai prietaisai, kurie negydo ŠN, tačiau apsaugo pacientą nuo staiga kilusio pavojingo skilvelinio ritmo sutrikimo. IKD implantuojami pacientams, kuriems yra didelė staigiosios širdinės mirties rizika. Atsitiktinių imčių tyrimai MADIT-II ir SCD-HeFT atskleidė, kad pacientams, kuriems staigiosios širdinės mirties prevencijai implantuoti IKD, nuo 20 iki 30 procentų sumažėja bendrasis mirštamumas, palyginti su pacientais, gydytais vien tik medikamentais. 2016 metų EKD ŠN gydymo gairių IKD implantavimo rekomendacijos nurodytos 2 lentelėje.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 4.