Milda Krivickaitė,
VUL Santaros klinikų Dermatovenerologijos centras,
Inovatyvios dermatologijos centras
Aktininės keratozės (AK), dar kitaip vadinamos soliarinės, keratozės – suaugusiesiems saulės pažeistose vietose atsirandantys ikivėžiniai odos pakitimai, kuriems būdinga atipinių keratinocitų proliferacija (epidermio displazija). Pacientams, kuriems diagnozuotos AK, yra 5 kartus didesnė rizika per 10 metų susirgti odos onkologinėmis ligomis: didžiausia rizika (>7 k.) – plokščialąstės karcinomos, >4 kartus didesnė bazinių ląstelių karcinomos rizika ir ± 3 k. didesnė melanomos rizika.
Negydomos AK laikui bėgant gali progresuoti į invazinę odos plokščialąstę karcinomą (angl. squamous cell carcinoma, SCC). Tačiau AK taip pat būdinga spontaninė remisija ir stabili eiga be progresavimo. Britų dermatologų draugijos AK gydymo gairėse teigiama, kad 25–70 proc. AK išnyksta savaime per 1–4 m. Duomenys dėl AK progresavimo į SCC literatūroje varijuoja nuo 0,03 iki 20 procentų vienam pažeidimui per metus. Tačiau net 60 proc. (kai kurių autorių duomenimis – 65 proc.) invazinių SCC išsivysto iš aktininių keratozių. Be to, net ankstyvos AK gali tapti onkologiniu susirgimu, todėl nebūtinai turi vykti palaipsnė nuosekli darinio evoliucija (nuo vidutinės iki hiperkeratotinės AK).
Aktininis cheilitas – tai kitas ilgalaikio saulės poveikio sukeltas dažniausiai apatinėje lūpoje atsirandantis ikivėžinis pažeidimas. Aktininis cheilitas 6–10 proc. atvejų progresuoja į SCC. Kadangi lūpų SCC – didelės rizikos odos vėžys, 11 proc. atvejų išplintantis į kitas sritis, būtina anksti atpažinti ir tinkamai gydyti lūpose atsiradusius ikivėžinius pakitimus.
Epidemiologija ir etiologija
Didžiosios Britanijos autorių duomenimis, bent viena AK nustatoma 19–24 proc. žmonių, vyresnių nei 60 metų. Didėjant pacientų amžiui, AK dažnis taip pat didėja. Austrijoje daugiau nei 30 proc. visų pacientų, besikreipiančių į dermatologijos kliniką, diagnozuotos AK. Net 70 proc. vyresnių nei 70 metų pacientų turėjo AK, daugiausia galvos ir kaklo srityje. Roterdame AK nustatoma 49 proc. vyresnio amžiaus vyrų ir 28 proc. moterų.
Aktininių keratozių ir odos plokščialąstės karcinomos rizikos veiksniai:
– kaupiamoji UV spindulių ekspozicija;
– šviesus odos tipas;
– vyresnis amžius;
– imunosupresija (pvz., organų transplantacija, onkohematologinės ligos)
– lėtinis uždegimas;
– genodermatozės (pvz., epidermolizė, pigmentinė kseroderma);
– toksinių medžiagų ekspozicija (pvz., arsenas, degutas);
– ŽPV infekcija.
Pagrindinis AK išsivystymą lemiantis veiksnys – ilgalaikė UV spindulių (ypač UVB) ekspozicija. Tyrimais įrodyta tiesioginė koreliacija tarp kaupiamosios UV dozės ir AK išsivystymo. UV spinduliai sukelia naviką slopinančio geno p53 mutacijas. Šis genas reguliuoja ląstelės ciklą ir sukelia mutuotų ląstelių apoptozę. Pakitęs geno produktas nulemia nekontroliuojamą displastinių ląstelių proliferaciją ir AK vystymąsi.
Imunosupresija – kitas svarbus AK ir odos SCC rizikos veiksnys. Epiteliniai odos navikai – dažniausios pacientų, kuriems atlikta transplantacija, piktybinės ligos. Nustatyta, kad trečdaliui pacientų po inkstų transplantacijos atsiranda AK, be to, po transplantacijos atsiradusios AK pasižymi agresyvesne eiga ir ankstyvu progresavimu į SCC. Nemelanominio odos vėžio rizika kiekvienais imunosupresijos metais didėja – po 20 metų ji siekia 40–60 procentų.
„Lauko kancerizacija“
„Lauko kancerizacija“ (angl. field cancerization) – tai UV spindulių pažeistos odos plotas, kuriame vystosi daugybinės AK. Saulės pažeistai odai būdingi šie požymiai: teleangiektazijos, atrofija, pigmentacijos pokyčiai, švitrinį popierių primenantis odos paviršius (1–3paveikslai). Tokiems pacientams tikslinga gydyti ne tik AK, bet ir visą pažeistą odos plotą – taip užkertant kelią ikiklinikinių pažeidimų pasireiškimui ir progresavimui.
Klinikiniai požymiai
Aktininės keratozės – tai pavienės arba daugybinės rausvos ar rusvos spalvos papulės ir plokštelės šiurkščiu paviršiumi (4–5pav.). Atsiranda vyresniems, dažniausiai šviesią odą turintiems žmonėms saulės eksponuojamose vietose – ant veido, galvos, krūtinės, plaštakų nugarinių paviršių odos.
Pagal klinikinius požymius skiriama 3 laipsnių aktininė keratozė:
– I laipsnio – švelniai rausva, vos matoma ir čiuopiama AK (labiau čiuopiama, nei matoma);
– II laipsnio – ryškiai rausva, pleiskanojanti plokštelė (gerai čiuopiama ir matoma);
– III laipsnio – stora, hiperkeratotinė (apragėjusi) plokštelė. 3 laipsnio AK sunku atskirti nuo ankstyvos SCC.
Kartais AK gali niežėti ar perštėti, tačiau dažniausiai jos pacientui nesukelia jokių pojūčių.
Aktininiam cheilitui būdinga persistuojanti šiurkšti, švitrinį popierių primenanti plokštelė, dažniausiai apatinėje lūpoje (6 pav.). Gali būti juntamas deginimas, aptirpimas, skausmas, pažeidimas gali išopėti.
Diagnostika
Aktininė keratozė praktikoje dažniausiai nustatoma kliniškai apžiūrint pacientą ir liečiant odos paviršių (AK būdingas šiurkštus paviršius). Būtina apžiūrėti viso kūno odą dėl galimų gretutinių odos vėžių (bazinių ląstelių karcinomos, SCC ar melanomos), kurie nustatomi 4 proc. AK pacientų.
Dermatoskopija – neinvazinis optinis diagnostinis metodas, galintis padėti diferencijuoti odos darinius. Aktininėms keratozėms būdingi dermatoskopiniai požymiai (7–10 pav.):
– I laipsnio AK: raudonas pseudotinklas, balkšvos pleiskanėlės;
– II laipsnio AK: rausvas pagrindas su keratotiniais plaukų folikulų angų kamštukais (literatūroje aprašomas „braškės simptomas“);
– III laipsnio AK: prasiplėtusios plaukų folikulų angos su hiperkeratotiniais kamštukais, pagrindas balkšvai gelsvas, pleiskanojantis;
– pigmentinei AK būdingi požymiai: rudas tinklas ar pseudotinklas, supantis įvairaus dydžio keratotinius folikulų kamštukus.
Jei klinikiniai požymiai yra tipiški ir diagnozė nekelia abejonių, biopsija nėra būtina. Jei AK nepasiduoda tradiciniam gydymui, recidyvuoja ar sukelia neaiškumų, rekomenduojama atlikti biopsiją ir diferencijuoti nuo kitų gerybinių ar piktybinių navikų.
Biopsija – auksinis standartas diagnozuojant ilgai persistuojančius, įtartinus pažeidimus lūpose ir diferencijuojant juos nuo invazinės SCC, todėl rekomenduojama aktininio cheilito atveju.
Gali būti atliekamos tiek prakalo, tiek šeivinės, tiek ekscizinės biopsijos. Visgi jei kliniškai įtariama SCC, rekomenduojama iš karto atlikti viso darinio eksciziją be pirminės biopsijos.
Gydymas
Pagrindinis aktininių keratozių gydymo tikslas – išvengti progresavimo į invazinę karcinomą. AK taip pat gydomos ir dėl estetinių priežasčių, ir siekiant palengvinti sukeliamus simptomus – niežėjimą, perštėjimą.
Planuojant AK gydymą, būtina atsižvelgti į daugelį veiksnių: rizikos veiksnius, gretutines ligas, paciento amžių, jo nuomonę ir pasirinkimą, taip pat AK skaičių, pažeidimų lokalizaciją, pažeistos srities dydį bei gydymo prieinamumą (1 lentelė).
|
Veiksniai, lemiantys gydymo būdo pasirinkimą |
||
|
Paciento veiksniai |
Pažeidimo veiksniai |
Gydymo veiksniai |
|
– Imunosupresija – Gretutinės ligos – Vartojami vaistai – Paciento nuomonė ir pasirinkimas – Gydymo režimo laikymasis |
– Lokalizacija (veidas, viršugalvis, apatinė lūpa, galūnės) – Klinikiniai požymiai (keratinizacijos laipsnis) – Pažeidimo ploto ir AK dydis |
– Konkretaus pažeidimo ar didesnio ploto gydymas – Taikomas namuose ar gydymo įstaigoje – Gydymo trukmė – Šalutiniai poveikiai – Įrangos prieinamumas (lazeris, specialios šviesos lempa) – Kaina |
1 lentelė. Gydymo būdo pasirinkimą lemiantys veiksniai
AK būdinga savaiminė regresija (pagal kai kuriuos literatūros šaltinius net 25–70 proc. atvejų), todėl kyla klausimas, ar kiekvienu atveju būtina gydyti. Kadangi neaišku, kada ir kuris pažeidimas pradės progresuoti į invazinį odos vėžį, vis dėlto rekomenduojama AK gydyti, ypač esant rizikos veiksnių.
Progresavimo į invazinę SCC rizikos veiksniai:
– imunosupresija;
– nemelanominis odos vėžys anamnezėje;
– didelė kaupiamoji UV spindulių dozė;
– daugybinės AK.
Gydymas gali būti nukreiptas į konkretų odos darinį arba į didesnį odos plotą – „lauko kancerizaciją“ (pvz., visą kaktą, viršugalvio odą ar centrinę veido dalį) taip užkertant kelią naujų darinių formavimuisi.
Fotodinaminė terapija (FDT), tam tikri vaistai, cheminiai šveitikliai – tinkamiausi didesniems odos plotams. Lokalios destrukcijos priemonės (vaistai, kiuretažas ± elektrokauterizacija, kriochirurgija, lazeris) yra taikomos konkrečiam odos dariniui. Taip pat galima derinti kelis gydymo būdus, taip sustiprinant jų gydomąjį poveikį.
Prieš pradedant gydymą svarbu įspėti pacientą apie galimus šalutinius reiškinius, kurie yra būdingi beveik visiems gydymo būdams: paraudimas, skausmas, pasidengimas šašu ar šlapiavimas, kartais randėjimas ir pigmentacijos pakitimai.
Kadangi AK būdinga hiperkeratozė, prieš gydymą rekomenduojama odą paruošti tepant keratolitinį poveikį turinčiais kremais su šlapalu (urea) ar salicilo rūgštimi. Dėl sumažėjusios hiperkeratozės vėliau gydymui naudojamos priemonės tampa efektyvesnės.
Konkretaus odos pažeidimo gydymas
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 5.