Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Pulmonologijos ir alergologijos centro gydytojos Elenos Bernotienės paprašėme papasakoti apie inhaliatoriaus svarbą gydant sergančiuosius lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL). Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) – tai liga, kuriai būdingi simptomai yra kosulys, skrepliavimas ir (ar) dusulys bei nuolatinė bronchų obstrukcija, susidaranti dėl kvėpavimo takų ir (ar) plaučių pažeidimo, kurį dažniausiai sukelia įkvepiamos kenksmingos dalelės ar dujos. Tai smulkiųjų kvėpavimo takų liga, nes kliniškai reikšmingi pakitimai bronchų medyje vyksta smulkiųjų bronchų lygmenyje. Tai lėtinė liga, kuria sergama visą likusį gyvenimą. Tokių ligonių medikamentinio gydymo pagrindas – įkvepiamieji ilgai veikiantys bronchus plečiantys vaistai. Jie sušvelnina ligos simptomus, pagerina paciento funkcinę būklę, padeda išvengti ligos paūmėjimų. Ne mažiau svarbu negu vaisto formuluotė yra inhaliatorius, nuo jo savybių gali priklausyti, ar vaistas sėkmingai pasieks smulkiuosius kvėpavimo takus. Netinkamas pacientui inhaliatorius arba bloga inhaliatoriaus naudojimo technika gali lemti menką vaisto terapinį poveikį arba jo nebuvimą, didesnę vaisto depoziciją burnaryklėje ir sisteminį vaisto poveikį ir (ar) vietinius šalutinius vaisto poveikius.
Gerbiama gydytoja, papasakokite apie LOPL ir inhaliatoriaus svarbą. Žinoma, kad LOPL medikamentinio gydymo pagrindas yra įkvepiamieji ilgai veikiantys bronchus plečiantys vaistai. O kokią reikšmę gydant šią ligą turi inhaliatorius?
Svarbiausios stabiliai LOPL gydyti skiriamų vaistų grupės yra įkvepiamieji muskarino receptorių blokatoriai, β2 agonistai ir gliukokortikoidai; geriamieji teofilinas ir roflumilastas. Iš tiesų, gydant LOPL sergančius pacientus, pirmenybė skiriama įkvepiamiesiems vaistams. Todėl ypatingą vietą gydant šią ligą užima inhaliatoriai, užtikrinantys, kad vaistas sėkmingai patektų į kvėpavimo takus. Šiems medicinos prietaisams dažnai skiriamas nepakankamas dėmesys. Juos verta aptarti atskirai kaip labai svarbų LOPL gydymo faktorių.
Įkvėpimas yra vienas iš būdų, kaip vaistas patenka į organizmą. Toks vaisto vartojimo būdas turi daug pranašumų, palyginti su vartojimu geriant arba parenteriniu būdu. Įkvepiant vaistas patenka tiesiai į veikiamą organą, gydomajam poveikiui pasiekti reikia mažesnių terapinių dozių, sumažėja sisteminių šalutinių poveikių rizika. Dar vienas reikšmingas šio vaisto vartojimo būdo privalumas yra greita veikimo pradžia. Vaistams įkvėpti reikalingas specialus prietaisas – inhaliatorius. Tai sudėtingas vaistų vartojimo būdas tiek pacientui, tiek ir sveikatos priežiūros specialistui. Kiekvieną pacientą reikia išmokyti naudotis inhaliatoriumi, tam nepakanka paciento buitinių įgūdžių..
Kiekvienam inhaliatoriui būdinga specifinė inhaliavimo technika, o gydymo efektyvumas priklauso tiek nuo inhaliatoriaus ir vaistinės medžiagos savybių, tiek nuo paciento gebėjimo naudotis inhaliatoriumi ir taisyklingai įkvėpti.
Kokie gali būti inhaliatoriai, kokie jų pranašumai ir trūkumai? Kokiomis savybėmis turi pasižymėti optimalus inhaliatorius?
Yra sukurta daugybė skirtingų inhaliatorių, tačiau visus juos galima suskirstyti į dvi rūšis: aerozolinius ir miltelinius. Naudojantis aerozoliniu inhaliatoriumi reikia įkvėpti lėtai ir giliai, o sausų miltelių inhaliatoriumi – stipriai ir staigiai.
Pagal vaisto dalelių generavimo būdą inhaliatorius galima suskirstyti į 3 tipus:
– pMDI (angl. pressurized metered dose inhaler) – suslėgtų fiksuotų dozių inhaliatoriai (dozuoti aerozoliniai inhaliatoriai); pMDI išpurškia nustatytą vaisto dozę greitai judančio ir trumpai išliekančio aerozolio pavidalu. Svarbu suderinti vaisto išpurškimą ir gilų, lėtą įkvėpimą. Įkvėpus rekomenduojama sulaikyti alsavimą iki 10 sekundžių. Šio inhaliatoriaus privalumai yra gana paprastas valdymas; kompaktiškumas; išpurškiama vienoda dozė; gali būti naudojamas su tarpine. Trūkumai: greitai judantis ir trumpai išliekantis aerozolis; naudojantis pMDI būtina gera koordinacija tarp vaisto išpurškimo ir įkvėpimo; nedidelė depozicija plaučiuose ir didelė burnaryklėje; turi propelentą; šaldantis freono poveikis, dėl kurio pacientas neretai sukosti tuo metu, kai reikia sulaikyti kvėpavimą.
– DPI (angl. dry powder inhaler) – sausų miltelių inhaliatoriai. Šių inhaliatorių pranašumas, kad jie yra valdomi kvėpavimu, daugiadoziai, kompaktiški ir patogūs nešiotis, nereikia derinti vaisto išpurškimo ir įkvėpimo, neturi propelento. Tačiau būtina greičiau įkvėpti, kad susiformuotų smulkių dalelių frakcija. Dozė nevienoda ir priklauso nuo įkvėpimo greičio. Netaisyklingai naudojant, didelė vaisto dalis nusėda burnaryklėje ir tik nedidelė dalis patenka į plaučius. Šio tipo inhaliatoriai jautrūs drėgmei.
– SMI (angl. soft mist inhaler) tipo, lietuviškai – švelnios miglos inhaliatoriai. Šio tipo inhaliatoriaus generuojama smulkių dalelių frakcija nepriklauso nuo paciento įkvėpimo ypatumų. Kol kas tokio tipo inhaliatorius yra tik vienas – Respimat. Jame yra itin mažas purkštukas, pagamintas panaudojus mikroplokščių pramonės technologiją. Dėl dviejų purkštuko išleidžiamųjų angų dvi skysčio čiurkšlės susimaišo ir sudaro unikalią lėtai judančią, patvarią miglą. Migla susidaro susidūrus dviem skysčių čiurkšlėms. Aerozolio dalelės susiformuoja dėl mechaninės spyruoklės energijos ir, skirtingai nuo miltelinių inhaliatorių, šių dalelių formavimasis visiškai nepriklauso nuo paciento pastangų. Rekomenduojama, kad pacientas lėtai, giliai įkvėptų ir sulaikytų kvėpavimą iki 10 sekundžių. Šio inhaliatoriaus pranašumai tokie: užtikrinamas tikslus dozavimas; prietaisas kompaktiškas ir patogus nešiotis; lengva suderinti vaisto išpurškimą su įkvėpimu, nes aerozolis juda nedideliu greičiu, ilgai išlieka; pakanka nestiprios įkvėpimo srovės; užtikrinama didelė vaisto depozija plaučiuose, maža burnaryklėje; didelė smulkių dalelių frakcija ir inhaliatorius neturi propelento. Trūkumų ne tiek jau daug: reikalinga tam tikra paspaudimo ir įkvėpimo koordinacija; reikia paruošti naudojimu (taip pat ir jeigu kurį laiką yra nenaudojamas).
O kokiomis savybėmis turėtų pasižymėti idealus inhaliatorius?
Idealus inhaliatorius – siekiamybė. Idealaus inhaliatoriaus savybių yra nemažai. Vieniems inhaliatoriams būdingas vienų savybių rinkinys, kitiems – kitų, tačiau siekiama, kad vienas inhaliatorius turėtų kuo daugiau idealiam būdingų savybių:
– juo turėtų būti paprasta ir lengva naudotis;
– jame turėtų būti didelė smulkių dalelių frakcija (SDF);
– aerozolio greitis turi būti mažas, aerozolis ilgai išliekantis, kitaip tariant patvarus, kad pacientui užtektų laiko suderinti įkvėpimą ir paspaudimą;
– aerozolio susidarymas neturėtų priklausyti nuo paciento įkvėpimo, nes sergantieji LOPL dažnai nesugeba įkvėpti reikiamo stiprumo srove;
– vaisto dozė turi būti tiksli visą naudojimo laikotarpį ir nepriklausyti nuo įkvėpimo;
– patogu, kai prietaiso nereikia paruošti naudojimui;
– yra indikatorius, patvirtinantis, kad buvo įkvėpta tinkamai;
– prietaisas kompaktiškas ir patogus nešiotis.
Be abejonės, svarbu išmokti (išmokyti) inhaliatorių naudoti taisyklingai?
Kiekvienas inhaliatorius turi savo naudojimo specifiką, kiekvienu inhaliatoriumi reikia išmokti (išmokyti) naudotis, nes tai ne paprasta tabletė ar ant odos užtepamas tepalo sluoksnis, kai pacientui pakanka įprastų buitinių įgūdžių. Kiekvienas inhaliatorius yra naudojamas laikantis individualių taisyklių. Nuo to, ar taisyklingai pacientas naudojasi inhaliatoriumi, tiesiogiai priklauso ir gydymo efektyvumas.
Labai svarbu taisyklingai įkvėpti vaistą. Naudojantis SMI tipo inhaliatoriumi, tą padaryti tikrai paprasta, nes, kaip minėjau, būtent dėl naujųjų technologijų išpurškiamo vaisto debesėlis išsilaiko ilgai, vaisto dalelės juda lėtai, todėl jį įkvėpti paprasta ir patogu. Įkvėpus didelė vaisto dalis patenka į plaučius, todėl galima sumažinti terapines vaisto dozes ir pasiekti tą patį terapinį poveikį kaip ir naudojant kitus inhaliatorius su didesnėmis to paties vaisto dozėmis.
Neseniai Lietuvoje pasirodė ir kartotinio naudojimo Respimat inhaliatorius. Kuo jis pranašesnis gydytojams ir pacientams už įprastą vienkartinio naudojimo Respimat inhaliatorių?
Taip, pernai Lietuvoje pasirodė patobulintas kartotinio naudojimo Respimat inhaliatorius. Tai pirmasis kartotino naudojimo inhaliatorius. Kaip ir ankstesnis (vienkartinio naudojimo) Respimat inhaliatorius, šis išpurškia smulkių vaisto dalelių debesėlį, kuris patenka giliai į plaučius. Šį inhaliatorių galima naudoti su keliais vaisto užtaisais. Vienkartinio naudojimo inhaliatorius pasibaigus jame esančioms vaisto dozėms išmetamas kartu su vaistų užtaisu, o kartotinio naudojimo inhaliatorių galima naudoti iki 6 mėnesių su 6 vaisto užtaisais. Kitaip sakant, naudojamas tas pats prietaisas, tik keičiami vaisto užtaisai, tai yra į inhaliatoriaus korpusą dedamos naujos vaisto talpyklos. Svarbu žinoti, kad pirmą kartą paskyrus vaistą pacientas turi gauti ir inhaliatorių, ir užtaisą. Po to jau iki pusės metų jam bus skiriami ir išduodami tik vaisto užtaisai – iš viso 6 vienetai. Taip per metus jis sunaudos tik 2 inhaliatorius (vietoje įprastų 12).
Kokia apskritai yra Respimat inhaliatoriaus naudojimo specifika?
Respimat inhaliatorius yra tokio tipo inhaliatorius, kurį įsigijus pirmiausia reikia paruošti darbui. Paprastai pacientai patys paruošia inhaliatorių naudojimui (vaisto anotacijoje yra nurodyti tam tikri veiksmai, kuriuos reikia atlikti; vienas iš jų – įdėti vaisto užtaisą į inhaliatorių). Yra vaisto dozių skaitiklis – pasibaigus dozėms, pacientas mato, kad jau laikas keisti vaisto užtaisą. Užtaisas automatiškai atšoka ir tampa akivaizdu, kad reikia įdėti naują. Tuščias užtaisas išimamas. Respimat yra pirmasis kartotinio naudojimo inhaliatorius. Tokio inhaliatoriaus naudojimas padeda reikšmingai sumažinti išmetamų inhaliatorių kiekį ir saugoti aplinką.
Dėl savitos inhaliatoriaus technologijos susidaro patvari migla ir pacientas turi laiko natūraliai įkvėpti vaistą, tokiai miglai įkvėpti nereikia didelio įkvėpimo greičio; dėl didelio smulkių dalelių kiekio (SDF daugiau negu 70 proc.) vaisto debesėlyje didžioji vaisto dozės dalis patenka į plaučius – smulkiuosius kvėpavimo takus (LOPL – smulkiųjų kvėpavimo takų liga), o ne nusėda burnoje ir ryklėje.
Ar gali pasitaikyti, kad pacientas vaisto užtaisą įdės netinkamai ir gydymas nebus efektyvus?
Jei pacientas vaisto talpyklą į inhaliatorių įdės netinkamai, inhaliatorius tiesiog neveiks, tai yra vaistas nebus išpurškiamas, ir tai iškart atsilieps paciento savijautai. Jei vaistas neišpurškiamas, nesimato vaisto debesėlio. Anksčiau pasitaikydavo, kai pacientai, bijodami stipriau paspausti, netinkamai įdėdavo vaisto talpyklą į inhaliatorių, tačiau su patobulintu inhaliatoriumi, kurio priežiūra labai paprasta, tokių problemų nekyla.
COVID-19 pandemija turbūt atsiliepia ir lėtinėmis ligomis sergančių asmenų savijautai, juk dažnas labiau nerimauja, patiria didesnį stresą.
Dėl bendros COVID-19 situacijos kylantis nerimas nėra ūmi stresinė būsena, dėl kurios pacientas neįstengtų, nesugebėtų, negalėtų tinkamai įkvėpti vaistų, jei iki tol tai darė tinkamai. LOPL sergantys pacientai inhaliuojamųjų vaistų vartojimo ypatumus žino, išmokę tai daryti, todėl kokio nors tiesioginio neigiamo poveikio jų savijautai nestebima. Aš atkreipčiau dėmesį į tai, kad šioje situacijoje galbūt daugiau dėmesio skiriama kovai su COVID-19 infekcija, o pamirštama lėtinių ligų gydymo svarba. Todėl norėčiau priminti, kad lėtines ligas, nepriklausomai nuo COVID-19 epideminės situacijos, reikia gydyti nuolat, reguliariai vartoti skirtus vaistus, nepamiršti laiku išsirašyti naujos vaistų pakuotės, ypač kai šiuo metu gydytojas tą gali padaryti nuotoliniu būdu.
Kokios pasekmės gresia, jei pacientas vaistus inhaliuoja nereguliariai arba jo inhaliavimo technika yra prasta?
Prasta inhaliavimo technika ir nereguliarus vaisto vartojimas neigiamai veikia ir klinikinius, ir ekonominius LOPL gydymo rezultatus. Negerėja arba pradeda prastėti paciento būklė, stiprėja ligos simptomai (kosulys, dusulys), mažėja fizinio krūvio tolerancija. Kyla ligos paūmėjimo grėsmė, kai gali prireikti hospitalizacijos, gali išsivystyti pačios pavojingiausios komplikacijos (kvėpavimo nepakankamumas).
Tai – ne tik bloga ligos kontrolė, bet ir padidėjusios gydymo išlaidos: padidėjusi skubiosios pagalbos iškvietimų ir hospitalizacijos rizika. Apskaičiuota, kad dėl prastos inhaliatoriaus technikos iššvaistoma 25–60 procentų inhaliatoriams skirtų išlaidų.
Veiksmingas ir gerai toleruojamas vaisto vartojimas gali pagerinti gydymo režimo laikymąsi, o geras gydymo režimo laikymasis susijęs su mažesnėmis išlaidomis, skirtomis sergančiųjų LOPL gydymui.
Taigi, akivaizdu, kad pacientui itin svarbu išmokti taisyklingai naudotis inhaliatoriumi? Kaip dažnai reikėtų atnaujinti žinias, pasitikrinti? Kokie yra optimalūs mokymo būdai?
Jeigu pacientas skundžiasi prasta savijauta ar teigia, kad vaistas neveiksmingas, pirmiausia reikėtų paprašyti jo parodyti, kaip naudoja inhaliatorių, ar taisyklingai įkvepia. Juk, kad ir koks puikus būtų vaistinis preparatas, klinikinio poveikio tikėtis neverta, jeigu jis nėra įkvepiamas, t. y. nėra vartojamas. Taigi, gydymo gairėse patariama kiekvieną kartą pacientui apsilankius pas gydytoją paprašyti jo parodyti, kaip naudojasi inhaliatoriumi, ir kiekvieną kartą pacientui pakartotinai parodyti taisyklingą naudojimo techniką, nurodyti, ką konkrečiai daro netaisyklingai. Vaistinėje dirbantys specialistai taip pat turi žinoti, kaip naudotis inhaliatoriumi ir mokėti patarti pacientui, kaip reikėtų paruošti inhaliatorių vartojimui, pastebėti bei nurodyti vartojimo klaidas.
Buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo palyginti keli pacientų inhaliavimo technikos mokymo būdai. Nustatyta, kad tiesioginis vaistininko mokymas/ instrukcija buvo veiksmingiausias mokymo būdas, palyginti su filmuota vaizdo medžiaga, informacija „YouTube“ ar lankstinukais. Todėl itin svarbu, kad specialistas tai žinotų ir paklaustų paciento, ar jam viskas suprantama, ar moka naudotis, galėtų jam patarti bei padėti iškilus klausimams.
Juk efektyvus gydymas inhaliuojamaisiais vaistais tai – ir tinkamas vaistas, ir tinkamas jo įkvėpimas. Tai lyg dvi vieno obuolio pusės. Kuri svarbesnė? Abi neabejotinai vienodai reikšmingos!
Kalbėjosi Virginija Grigaliūnienė
Plačiau skaitykite žurnale „Farmacija ir laikas“ 2020 m. Nr.5