Labiausiai paplitusios erkių platinamos ligos Lietuvoje
Prof .dr. Saulius Čaplinskas, Aušra Bartulienė,
Užkrečiamųjų ligų ir AIDS centras
Erkinis encefalitas ir Laimo liga – labiausiai paplitusios erkių platinamos ligos Lietuvoje ir Europoje.
Erkinis encefalitas – gamtinė židininė infekcija, kurią sukelia erkinio encefalito virusas. Tai viena iš svarbiausių virusinių žmogaus centrinės nervų sistemos infekcijų, kuriai būdingi liekamieji reiškiniai, kartais sukeliantys invalidumą. Specifinio šios ligos gydymo nėra, o vienintelė efektyvi profilaktikos priemonė – skiepai [1].
Laimo liga, arba boreliozė, yra lėtinė erkių platinama gamtinė židininė infekcinė liga, kurią sukelia bakterijos borelijos, priklausančios Spirochaetaceae šeimai. Europoje Laimo ligą dažniausiai sukelia Borrelia afzelii, Borrelia garinii, Borrelia burgdorferi sensu strictu (s.s.) rūšys – bendrai vadinamos B. burgdorferi sensu lato. Ši liga pažeidžia odą, vidaus organus, sąnarius ir nervų sistemą [2].
Erkinį encefalitą ir Laimo ligą platina Ixodes genties erkės, dažniausiai Ixodes ricinus ir Ixodes persulcatus. Europinių miško erkių (dar vadinamų šuninėmis, miškinėmis, avių, elnių) randama visoje Lietuvoje. Taiginė erkė Ixodes persulcatus, labiau paplitusi Lietuvos šiauriniuose rajonuose.
Erkinis encefalitas
Erkinio encefalito paplitimas
Susirgimų erkiniu encefalitu (EE) registruojama daugelyje pasaulio šalių. Pirmą kartą EE aprašytas 1927 m. Austrijoje, o šios ligos sukėlėjas (EEV) išskirtas 1937 m. buvusioje Tarybų Sąjungoje. Pasaulyje EE kasmet suserga 8–13 tūkst. žmonių, tačiau skaičiai gali būti didesni, nes daugelyje šalių nevykdoma šios ligos epidemiologinė priežiūra ir registracija. Tai endeminė liga Europoje, Sibire, Rusijos rytuose, šiaurinėje Kinijos dalyje ir Japonijoje [8].
Europoje sergamumas EE pradėjo didėti nuo 1993 metų. Įvairiose Europos šalyse sergamumo rodikliai padidėjo nuo 2 iki 17 kartų. 2018 m. Europos Sąjungos šalyse buvo užregistruota 3 212 EE atvejų, bendras sergamumo rodiklis siekė 0,6 atvejo 100 tūkst. gyventojų. 2018 m. didelis sergamumas EE užregistruotas Slovėnijoje (7,4 atv./ 100 tūkst. gyv.), Čekijoje (6,7 atv./ 100 tūkst. gyv.), Estijoje (6,4 atv./ 100 tūkst. gyv.), Latvijoje (5,2 atv./ 100tūkst.gyv.). Lietuvoje sergamumo EE rodiklis buvo pats didžiausias ir siekė 13,7 atv./ 100 tūkst. gyv. (1 pav.) [3].
1 pav. Vidutinis metinis sergamumo erkiniu encefalitu rodiklis 100 tūkst. gyv. ES/EEE šalyse 2018 m.
Lietuvoje
Lietuva yra endeminė erkinio encefalito šalis. Privaloma šios ligos registracija šalyje pradėta 1968 m. Nuo 1968 iki 2019 metų iš viso užregistruota 12 118 EE atvejų. Nuo 1993 m., sergamumui EE sparčiai didėjant, ši liga tapo aktualia visuomenės sveikatos problema. 1995–2002 metais vidutinis šalies sergamumo EE rodiklis buvo 10,1 atv./ 100 tūkst. gyv., 2003–2010 metais – 13,3 atv./ 100 tūkst. gyv., o štai 2011–2019 metais – jau 19 atv./ 100 tūkst. gyventojų.
Didžiausias sergamumas EE užregistruotas 2003 m. (763 susirgimai, sergamumo rodiklis 21,95 atv./ 100 tūkst. gyv.), 2016 m. (633 susirgimai, sergamumo rodiklis 22,1 atv./ 100 tūkst. gyv.) ir 2019 m. (711 susirgimų, sergamumo rodiklis 25,4 atv./ 100 tūkst. gyv.) (2 pav.) [4].
Manoma, kad daugiau nei prieš 20 m. prasidėjęs sergamumo EE pakilimas labiausiai susijęs su erkių pagausėjimu ir jų arealo išplitimu, besikeičiančiomis klimato sąlygomis, geresne EE diagnostika, didesniu specialistų dėmesiu šiai ligai.
Sergamumas EE yra sezoniškas, susijęs su erkių aktyvumu ir dažnesniu gyventojų buvimu gamtoje. 2019 m. pirmieji susirgimai EE užregistruoti balandį. Sezoninis sergamumo pakilimas registruotas birželio–spalio mėnesiais (vidurkis 60 atvejų per mėnesį). Šiuo laikotarpiu užregistruota 86,7 proc. visų susirgimų EE (3 pav.) [4].
Geografinis sergamumo EE pasiskirstymas Lietuvos teritorijoje yra nevienodas. 2019 m. didžiausias sergamumo EE rodiklis buvo Utenos, Kauno, Marijampolės, Panevėžio ir Tauragės apskrityse (4 pav.) [4].
EE dažniau serga suaugę žmonės. 2019 m. didžiausias sergamumas užregistruotas 55–64 m. amžiaus grupėje (41,7 atv./ 100 tūkst. gyv.), taip pat didelis sergamumas buvo 45–54 bei 65–74 metų amžiaus grupėse (atitinkamai 40,4 ir 35,6 atv./ 100 tūkst. gyv.) (5 pav.). Vyresnio amžiaus asmenims liga paprastai pasireiškia sunkiau, dažnesni liekamieji ligos reiškiniai. 2019 m. kaimo gyventojų sergamumo EE rodiklis buvo 1,9 karto didesnis nei miesto gyventojų (atitinkamai 37,1 ir 19,7 atv./ 100 tūkst. gyv.) [4].
Erkinio encefalito epidemiologija
Pagrindiniu erkinio encefalito viruso (EEV) šaltiniu gamtoje laikomi smulkūs graužikai, paukščiai, laikinu – stambūs stuburiniai gyvūnai. Erkės yra EEV šaltinis ir platintojai. Žmonės yra atsitiktiniai šeimininkai, kurie neatlieka jokio vaidmens palaikant EEV gamtoje.
Žmogus EE suserga, kai EEV patenka į žmogaus organizmą, dažniausiai iš užsikrėtusios erkės, kai ši siurbia kraują (erkių užsikrėtimas EEV – 0,1 iki 2 proc.). Taip pat galima užkrėsti žmogų jam perpilant infekuoto EEV žmogaus kraujo ar transplantacijos metu, esant viremijai (kai virusas yra kraujyje). Tai labai reti atvejai visame pasaulyje [5]. EEV galima užsikrėsti geriant nevirintą karvių, ožkų ar avių pieną, valgant termiškai neapdoroto pieno produktus (sūrius, varškę). Pirmoji epidemija, susijusi su žalio pieno vartojimu, buvo užfiksuota 1951 m. Rožniavoje, Slovakijoje. Jos metu susirgo daugiau kaip 600 žmonių [6]. Europoje daugėja EE susirgimų, susijusių su užsikrėtusių karvių, ožkų ir avių žalio pieno ir jo produktų vartojimu (ES duomenimis, apie 1 proc. visų EE atvejų). Šis užsikrėtimo būdas labiau paplitęs Rytų Europoje ir Baltijos šalyse (registruojama beveik kiekvienais metais), rečiau – Vakarų Europos šalyse [3].
Atrajotojai užsikrečia ganyklose įkandus erkėms. Dažniausiai ligos požymių neturi, tačiau išskiria virusus per pieną, kai virusas cirkuliuoja gyvūno kraujyje (apie 14 d.). Patekę į pieną ar jo produktus virusai tam tikrą laiką išlieka gyvybingi (pvz., piene, esant 4 °C temperatūrai, išlieka apie 2 sav., svieste – 60 d.). Kaitinant pieną viruso kiekis sumažėja, virinant – žūsta per 2 min. [6].
Erkinio encefalito simptomai
EE inkubacinis periodas trunka nuo 2 iki 28 dienų (vidutiniškai 7–14 d.), užsikrėtus per pieną – 3–4 d. Gana didelė dalis EE infekcijų yra besimptomės (apie 70 proc.) [3].
Apie 80 proc. EE atvejų ligos eiga būna dvibangė. Pirmai ligos fazei yra būdingas karščiavimas, kaulų, raumenų, galvos skausmai, bendras silpnumas, rečiau – virškinimo sutrikimas ar viršutinių kvėpavimo takų uždegimo požymiai. Ši fazė trunka 2–7 d. Pagerėjimo ar net besimptomis periodas trunka 7 d. (1–21 d). Jeigu tarp ligos fazių praeina mažiau kaip 24 val., žmogus nepajaučia pagerėjimo arba pirmos fazės klinika yra labai neryški, EE eiga tampa tariamai ,,vienbangė“. Antrosios ligos fazės (20–30 proc. ligonių) metu nustatoma CNS pažeidimo simptomų, dažniausiai vystosi meningitas, meningoencefalitas, rečiau – meningoencefalomielitas [1].
Sergant meningitu vargina galvos skausmas, pykinimas ir/ ar vėmimas, sprando raumenų sustingimas, karščiavimas. Išsivysčius meningoencefalitui kartu su meningito požymiais pasireiškia sąmonės, orientacijos, mąstymo sutrikimai, kalbos sutrikimai, drebulys (tremoras), judesių sutrikimai (ataksija), pusiausvyros ir koordinacijos sutrikimai, traukuliai, galvos nervų pažeidimas. Meningoencefalomielitinė EE forma diagnozuojama, kai kartu su dangalų ir parenchimos pažeidimo požymiais nustatoma nugaros smegenų ir/ ar šaknelių bei nugaros nervų pažeidimo simptomų.
Erkinio encefalito pasekmės
Mirštamumas nuo EE siekia 0,5–4 proc. Apie 40 proc. pacientų išsivysto liekamųjų reiškinių: negalėjimas susikaupti, miego sutrikimai, nuolatiniai galvos skausmai, padidėjęs jautrumas, klausos praradimas ir (ar) spengimas ausyse, regėjimo sutrikimai, pusiausvyros ir koordinacijos sutrikimai, traukuliai, elgesio pokyčiai, rečiau – parezės (paralyžiai).
Žmogus gydomas tik simptomiškai, vaistais, sumažinančiais ligos požymius. Specifinio EE gydymo nėra. Persirgus įgyjamas imunitetas šiai ligai visam gyvenimui.
Erkinio encefalito profilaktika
EE profilaktika skirstoma į specifinę (skiepai) ir nespecifinę (apsauga nuo erkių įsisiurbimo).
Veiksmingiausia EE profilaktikos priemonė – skiepai. Nuo EE skiepyti galima jau vienų metų amžiaus vaikus. Visas kursas susideda iš trijų injekcijų, toliau – imunitetą palaikančios vienkartinės skiepų dozės. Skiepijimo schemos yra dvi:
Įprastinė schema – šaltuoju metų laikotarpiu pirmosios dvi dozės suleidžiamos išlaikant 1–3 mėn. pertrauką, trečia – praėjus 5–12 mėn. po antrosios injekcijos.
Pagreitinta schema – pirma dozė šiltuoju metų laiku, prasidėjus erkių aktyvumui. Antra vakcinos dozė suleidžiama po 2 sav., trečioji – 5–12 mėn. po antrosios.
Sustiprinančiųjų dozių įskiepijimų intervalai gali būti skirtingi, priklauso nuo vakcinos gamintojo rekomendacijų (dažniausiai kas 3–4 m.).
Po pirmų dviejų dozių susidaro apsauginis imunitetas metams, po 3 dozių – imunitetas 3–4 metams.
Laimo liga
Laimo ligos paplitimas
Susirgimų Laimo liga (LL) registruojama daugelyje pasaulio šalių. LL simptomus beveik prieš šimtmetį aprašė Švedijos dermatologas Arvidas Afzeliusas, tačiau liga buvo nustatyta tik 1977 m. Laimo teritorijoje Jungtinėse Amerikos Valstijose. Lietuvoje LL pirmą kartą nustatyta 1987 m. [2]. LL yra endeminė Šiaurės Amerikoje, Europoje ir Azijoje. JAV kiekvienais metais užregistruojama apie 30 tūkst. LL atvejų. Didelis LL paplitimas yra Vidurio ir Rytų Europoje, mažesnis – Vakarų. Kasmet Europoje registruojama apie 85 tūkst. atvejų, tačiau tikėtina, kad kasmet turėtų būti daugiau nei 200 tūkst. atvejų [2, 9].
Didžiausias sergamumas LL Europoje registruojamas Baltijos šalyse, Švedijos šiaurėje, Austrijoje, Čekijoje, Vokietijoje, Slovėnijoje ir Vidurio Europoje. Daugelyje Europos šalių LL atvejų skaičius pradėjo didėti nuo 1990 m.
Lietuvoje
Lietuvoje oficialiai LL pradėta registruoti nuo 1991 m. Iki 2019 m. užregistruota 51 835 šios ligos atvejai. Sergamumas LL pastoviai didėja. 1995–2002 metais vidutinis šalies sergamumo LL rodiklis buvo 31,7 atv./ 100 tūkst. gyv., 2003–2010 metais – 65,4 atv./ 100 tūkst. gyv., o 2011–2019 metais – 88,9 atv. / 100 tūkst. gyv. Didžiausias sergamumas užregistruotas 2003 m. (3 827 susirgimai, sergamumo rodiklis 106 atv./ 100 tūkst. gyv.), 2009 m. (3 600 susirgimų, sergamumo rodiklis 107,5 atv./ 100 tūkst. gyv.) ir 2019 m. (3 292 susirgimai, sergamumo rodiklis 117,8 atv./ 100 tūkst. gyv.) (6 pav.) [4].
2019 m. didžiausias sergamumo rodiklis užregistruotas Tauragės, Kauno, Utenos, Vilniaus ir Panevėžio apskrityse, mažiausias – Klaipėdos ir Marijampolės apskrityse (7 pav.) [4].
2019 m. miesto gyventojai dažniau sirgo LL nei kaimo (atitinkamai sergamumo rodiklis buvo 120,4 ir 112,5 atv./100 tūkst. gyv.), moterys – dažniau nei vyrai (atitinkamai 131,1 ir 102,5 atv./ 100 tūkst. gyv.). LL dažniau serga suaugę žmonės. 2019 m. didžiausias sergamumo LL rodiklis buvo 54–64 ir 65–74 m. amžiaus žmonių grupėse (atitinkamai 190 ir 194,5 atv./ 100 tūkst. gyv.) (8 pav.) [4].
Sergamumas LL yra aiškiai sezoniškas. 2019 m. susirgimų buvo registruojama kiekvieną mėnesį. Iki gegužės susirgimų skaičius svyravo nuo 22 iki 43 atvejų per mėnesį, birželio–spalio mėnesiais buvo didžiausias sezoninis pakilimas (vidurkis 270 atvejų per mėnesį). Šiuo laikotarpiu LL sirgo 80 proc. visų ligonių (9 pav.).
Laimo ligos epidemiologija
Borelijų šaltinis – pelės, pelėnai, kirstukai, ežiai, voverės, kiškiai, keletas paukščių rūšių, taip pat migruojantys paukščiai. Maži žinduoliai yra tinkamiausi maitintis erkių lervoms ir nimfoms. Užsikrėtusi Erkė borelijas nešioja visą gyvenimą. Borelijomis užsikrėtusios apie 1 proc. erkių lervų, 10–30 proc. – nimfų, 5–40 proc. suaugėlių. Dažniausiai infekciją perduoda nimfos, nes jos yra mažos, sunkiai pastebimos ir jų yra daug daugiau nei suaugusių erkių.
LL susergama, kai siurbdama kraują erkė į žaizdą suleidžia borelijų.
Laimo ligos simptomai
Inkubacinis periodas gali trukti nuo 2 d. iki 6–9 mėnesių (dažniausiai 4–30 d.). LL yra daugiasistemė liga, gali pažeisti įvairius audinius ar organus. Kliniką galima suskirstyti į tris etapus, tačiau perėjimas nuo ankstyvos stadijos prie vėlyvesnės ne visada pastebimas. Persirgus LL liekamieji reiškiniai gali trukti iki pusės metų.
Dažniausiai LL pasireiškia lokalizuota migruojančia eritema (Erythema migrans), per 2–30 d. po erkės įsisiurbimo (gali anksčiau ar vėliau) ji išsivysto apie 80 proc. ligonių. Dažniausiai dėmė atsiranda erkės įsisiurbimo vietoje, tačiau gali būti ir kitoje vietoje. Odos paraudimas būna didesnis nei 3–5 cm, plečiasi ir gali pasiekti net iki 70–80 cm. Būna įvairių formų, įvairaus ryškumo. Dažniausiai paraudimas neskausmingas. Kartu su eritema gali pasireikšti sąnarių, raumenų, galvos skausmas, patinimas aplink akis, akies junginės paraudimas, karščiavimas, silpnumas. Nedidelis patinimas ar paraudimas erkės įkandimo vietoje, kuris praeina po 1–2 d., dažniausiai yra alerginė reakcija.
Apie 20–30 proc. LL užsikrėtusių ligonių migruojančios eritemos gali nebūti. Praėjus 2 savaitėms po erkės įsisiurbimo gali atsirasti į gripą panašių simptomų: drebulys, karščiavimas, mieguistumas, nuovargis, silpnumas, galvos, raumenų ir sąnarių skausmai. Negydoma infekcija gali išplisti ir paveikti nervų sistemą, sąnarius ir/ ar širdį, gali vystytis antriniai odos pažeidimo simptomai. LL pasekmės gali pasirodyti po kelių savaičių, mėnesių ar netgi metų.
LL gydoma antibiotikais. Jei liga anksti nediagnozuojama arba neteisingai diagnozuojama, gali išsivystyti sunkių neurologinės sistemos, širdies ir sąnarių komplikacijų.
Vakcinos nuo Laimo ligos nėra. Imunitetas persirgus neįgyjamas, todėl žmogus gali sirgti kelis kartus [2, 7, 9].
Nespecifinė profilaktika
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 5.