2020-05-11
Šalia profesinio atsidavimo pacientui pandemijos metu mes taip pat privalome pasirūpinti savimi, artimaisiais ir apsaugoti savo pacientus nuo užsikrėtimo koronavirusu. Lietuvos kardiologų draugija nerimauja dėl savo narių ir pacientų sveikatos ir saugumo šiuo išbandymų metu, todėl pateikiame keletą svarbių faktų ir praktinių rekomendacijų, kurie gali keistis gaunant naują stebėsenos ir klinikinių tyrimų informaciją. Ekstremalios padėties metu labai svarbu organizuoti darbą taip, kad skubi kardiologinė pagalba būtų užtikrinta pacientams, kurių būklė ūminė: tiek sergantiems dažniausiomis širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL), tiek vystantis SARS-CoV-2 sukeltai širdies pažaidai. Deja, matome, kad gyventojai baiminasi kreiptis skubios pagalbos pandemijos metu; galimos sumažėjusios paslaugų apimties pasekmės reikalauja atskiro dėmesio.
- 1. Širdies ir kraujagyslių sistemos pažaida sergant koronaviruso sukelta liga
Aiškėja kad COVID-19 yra ne tiek plaučių, kiek kraujotakos sistemos liga. Dažnos širdies pažaidos formos – 2-ojo tipo MI, miokarditas, kardiomiopatija, ženkliai pabloginantys pacientų prognozę. Klasikiniai MI simptomai ir klinika gali būti užgožti COVID-19 situacijos, MI diagnozė gali būti klaidingai praleista. Skausmas krūtinėje ir dusulys – dažni COVID-19 simptomai.
Aritmijos stebėtos 16,7 proc. pacientų, skilvelių tachikardija ar virpėjimas – 5,9 proc. EKG gali būti stebimi difuzinis ST segmento pakilimas, nespecifiniai repoliarizacijos pokyčiai, žemas voltažas galūnių derivacijose, ekstrasistolija. Esant skausmui krūtinėje, troponino padidėjimui, aritmijoms, ST segmento pakitimams, svarstytina EKG telemetrija.
Yra pranešimų apie širdies nepakankamumo paūmėjimą, staigią mirtį. Patogenezė susijusi su dideliais kardiometaboliniais poreikiais, ženklia hipoksemija, tiesiogine „ne-koronarine“ miokardo pažaida, dideliu sisteminiu uždegimu, smulkiųjų kraujagyslių disfunkcija. Analogiškas fenomenas yra septinis pažeidimas, susijęs su TNFα ir IL-1β/β tiesioginiu neigiamu poveikiu miokardo kontraktiliškumui. Citokinų audra kyla dėl T limfocitų neadekvačios aktyvacijos; patologinės imuninės reakcijos gali provokuoti aterosklerozinių plokštelių išopėjimą. SARS-CoV-2 gali tiesiogiai infekuoti širdį su imuninių ląstelių atsaku. Būdingi uždegimo žymenys – padidėję CRB, D-dimeras, LDH, feritinas, IL-6 (paskutinis žymuo rodo didesnę mirties riziką).
Tai paaiškina ir dažnai didesnę nei norma troponino koncentraciją COVID-19 pacientams (20–30 proc. pacientų). Pacientams, hospitalizuotiems dėl COVID-19, per 24–48 val. turi būti atlikti širdies biožymenų testai. Jeigu biožymenų koncentracija padidėjusi, hemodinamika blogėja ar atsiranda aritmijos, reikia įtarti miokardo pažaidą.
De novo kardiomiopatija nustatoma, kai randama sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, sumažėjusi veninio kraujo deguonies saturacija, padaugėja kardiotropinių fermentų, arba yra šoko požymių. Kardiogeninis arba kraujagyslinis šokas sudaro iki 7–30 proc. mirčių priežasčių. Kardiomiopatija ar kardiogeninis šokas yra mažai tikėtini, jeigu kardiotropinių fermentų koncentracijos yra normalios.
Apie 25–50 proc. COVID-19 pacientų serga lėtinėmis ligomis, kaip ir dauguma mirusiųjų. Kardialinių komplikacijų dažnis panašus į buvusį SARS, MERS ir gripo virusų infekcijų metu. Kardiologai turi būti pasiruošę padėti kitų specialybių kolegoms valdyti širdies sutrikimus sunkiais COVID-19 atvejais.
- 2. COVID-19 diagnostika
Viruso aptikimo laboratoriniai tyrimai tiek asimptominiams, tiek simptominiams pacientams yra riboto jautrumo ir specifiškumo – 60–70 proc. Dėl netaisyklingo mėginio paėmimo ar gabenimo rezultatas gali būti klaidingai neigiamas. Neigiamas polimerazės grandininės reakcijos (PGR) testas neekskliuduoja COVID-19 diagnozės; būtina kompleksiškai įvertinti klinikinius duomenis ir epidemiologinę anamnezę. Plaučių kompiuterinė tomografija yra vienas svarbiausių diagnostinių tyrimų. Kliniškai įtariant COVID-19, bet esant neigiamam PGR testui rekomenduojama pakartoti testą po 48 val. (gali būti tiriamas endotrachėjinis aspiratas).
- 3. Sergančiųjų lėtinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL) mirties rizika sergant COVID-19
Kinų duomenimis letalumas pažeidžiamose grupėse siekia:
Hipertenziją sergančiųjų – 6 proc.
Diabetu sergančiųjų – 7,3 proc.
Sunkiomis ŠKL sergančiųjų – 10,5 proc.
Italijos duomenimis, vidutinis mirusiųjų COVID-19 pacientų amžius buvo 79,5 m. Sergantiems ŠKL pacientams lieka aktuali vakcinacija nuo pneumokoko ir gripo viruso, nes antrinių bakterinių infekcijų rizika būdinga ir COVID-19.
ŠKL pacientų, kuriems padidėja troponino koncentracija, mirties rizika siekia 70 proc. (skirtingai nuo neturėjusių širdies ligų – troponino koncentracijos padidėjimas siejamas su 40 proc. mirties tikimybe). Tuo tarpu jei hospitalizuotiems ligoniams troponinas atitinka normą, tai nepriklausomai nuo gretutinių ligų registruojamas letalumas yra tik 5–13 proc.
Medicinos darbuotojai, vyresni nei 60 m. arba sergantys lėtinėmis ligomis, imunosupresuoti ar nėščios moterys, pagal galimybes turėtų būti saugomi nuo kontaktų su asmenimis, kuriems įtarta ar patvirtinta COVID-19. Vyriškoji lytis susijusi su didesne mirties rizika.
- 4. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių (AKFI) ir angiotenzino II receptorių blokatorių (ARB) vartojimas užsikrėtus koronavirusu
Tyrime su žiurkėmis 2005 m. buvo pademonstruota, kad renino ir angiotenzino sistemos blokatorių vartojimas didina AKF2 aktyvumą ir jo geno ekspresiją. Preliminarūs kinų mokslininkų viruso genomo homologinio modeliavimo tyrimai (dvi publikacijos) rodo, kad galimai SARS-CoV-2 patenka į žmogaus ląsteles per AKF2 receptorius. AKF2 ekspresuojamas ne tik plaučiuose, bet ir širdyje, kraujagyslėse, žarnyne. Kaip pažymi ir patys autoriai, šie pirmieji negausūs rezultatai pirmiausia reikalauja patvirtinimo, o toliau AKFI ir ARB preparatų poveikio infekcijai pakankamos apimties klinikinių tyrimų. Koronavirusas sutrikdo renino, angiotenzino ir AKF2 sistemos pusiausvyrą. Tuo pat metu yra eksperimentinių duomenų, kad AKFI ir ARB mažina plaučių pažaidą sergant virusinėmis pneumonijomis. Todėl, kaip teigia Europos, Amerikos kardiologų, nefrologų, hipertenzijos draugijų biuleteniai, šiandien nėra jokio pagrindo nutraukti šio įrodymais pagrįsto gydymo, tokiu būdu smarkiai rizikuojant pabloginti daugelio ŠKL pacientų būklę ir prognozę. Daugiacentriame 8910 pacientų stebėsenos tyrime AKFI ir statinų vartojimas buvo susijęs su atitinkamai 67 ir 65 proc. mažesne mirties stacionare rizika.
- 5. Padidėjusi trombozių rizika
Signalas apie dažnus trombozinius įvykius yra pakankamai stiprus, todėl hospitalizuotiems pacientams rekomenduojama veninės trombozės profilaktika. Trečdaliui pacientų, gydomų intensyvios terapijos skyriuose, randama plaučių arterijos tromboembolija. Dokumentuojama koagulopatija, kartais ir labai didelė fibrinogeno koncentracija, skirtingai nuo diseminuotos intravaskulinės koagulopatijos sindromo. D-dimero koncentracijos padidėjimas susijęs su bloga prognoze. Sprendžiant terapinės antikoaguliacijos indikacijas kartais gali būti atliekamas ultragarsinis kojų venų tyrimas. Nemažai tromboembolijų įvyksta profilaktinės antikoaguliacijos fone. Netiesioginiai peroraliniai antikoaguliantai rekomenduojami kaip pasirinktini preparatai dėl saugumo ir fiksuoto dozavimo.
- 6. Lėtinėmis ŠKL sergančių pacientų ambulatoriniai vizitai
Saugant stabilius pacientus nuo visuomenėje įgytos COVID-19 infekcijos, tikslinga konsultuoti juos nuotoliniu būdu. Rekomenduojamos konsultacijos „gydytojas gydytojui“. Telekonsultacijos tampa priežiūros standartu pacientams, kuriems implantuoti prietaisai ir sergantiems širdies nepakankamumu.
Tiriant dėl išeminės širdies ligos pirmos eilės neinvazinis tyrimas – vainikinių arterijų kompiuterinė tomografija.
- 7. Echokardiografiniai tyrimai: pacientų ir tyrėjų apsauga
- Echokardiografinių tyrimų metu gydytojai, echoskopuotojai, slaugytojos artimai kontaktuoja su pacientais, todėl yra didelė užsikrėtimo koronavirusu rizika, ypač atliekant perstemplinius tyrimus. Daugelio įprastinių tyrimų turi būti atsisakyta, jeigu nuo jų rezultatų nepriklausys skubūs gydymo sprendimai, ypač simptominiams pacientams, kurių SARS-CoV-2 statusas nežinomas. Svarbu atskirti neatidėliotinas indikacijas, o likusias atidėti vėlesniam laikui. Dažniausiai echokardiografijos prireiks COVID-19 pacientams, jei bus stebimi EKG pokyčiai, kardiomegalija, aritmijos, širdies nepakankamumas. Sutrikusi kairiojo skilvelio funkcija gali lemti inotropinių preparatų, asistuojančios kraujotakos priemonių ar agresyvesnio uždegimą slopinančio gydymo pasirinkimą. Perstemplinė echokardiografija ir MRT, kuriuos atliekant išskiriama daug aerozolio, šiuo metu reikalingi retai. Prieš perstemplinį tyrimą reikia atlikti SARS-CoV-2 testą. Ieškant trombų širdies ertmėse gali būti atliekama ir širdies kompiuterinė tomografija.
- Siekiant mažinti viruso plitimą racionalu atlikti echokardiografiją prie ligonio lovos skubios pagalbos ir intensyvios terapijos skyriuose, palatose, operacinėse. Tinka greiti tikslingi tyrimai skilvelių dydžiui ir funkcijai, lokalioms asinergijoms ir skysčiui perikarde įvertinti (taip pat naudojant kišeninius prietaisus), kuriuos gali atlikti patys gydantys gydytojai. Vaizdų išsaugojimas svarbus tolesniam ekspertiniam vertinimui.
- Priklausomai nuo rizikos (įtariamas COVID-19 = vidutinė rizika, patvirtintas COVID-19 = didelė rizika) taikomos asmeninės apsaugos priemonės (AAP). Echokardiografijos aparatai ir davikliai turi būti kruopščiai valomi ir dezinfekuojami. Tyrimus pandemijos sąlygomis turėtų atlikti patyrę specialistai, bet ne rezidentai ar stažuotojai. Perstemplinį tyrimą reikia atlikti dviese: vienas tyrėjas valdo daviklį, o kitas kontroliuoja aparato valdymą. Įprastiniai praktiniai mokymai laikinai turi būti nutraukti.
- 8. Invazinių intervencijų pasirinkimas įtarus ar patvirtinus COVID-19 atvejus
- Pandemijos metu rekomenduojama atšaukti visas planines procedūras taupant išteklius (taip pat ir stacionaro lovas) ir saugant personalą nuo užsikrėtimo. Planinių indikacijų pavyzdžiai: stabilios išeminės širdies ligos ar periferinių arterijų ligos perkutaninė intervencija, atvirosios ovalinės angos uždarymas.
- Miokardo infarktas su ST pakilimu. Daliai COVID-19 pacientų, kurių hemodinamika stabili, bet stipriai pasireiškia kvėpavimo simptomai, galima būtų taikyti trombolizę iki 12 val. nuo simptomų pradžios. Kai trombolizė kontraindikuotina ar neefektyvi, sprendimas dėl intervencijos priimamas individualiai, vertinant paciento ir personalo rizikos ir naudos paciento prognozei santykį. Perkutaninė koronarinė intervencija (PKI) turėtų apsiriboti tik su infarktu susijusia arterija. PKI gali būti atidėta, iki pacientas pasveiks nuo COVID-19 (dviejų neigiamų testų).
- Miokardo infarktas be ST pakilimo. Daugumai tokių pacientų, kai įtariama COVID-19, patartina sulaukti virusologinio testo atsakymo prieš sprendžiant dėl koronarografijos. Konservatyvi taktika ypač tinkama 2-ojo tipo MI pacientams. Patvirtinus COVID-19, jei nėra gyvybei grėsmingų aritmijų ir hemodinamika stabili, skiriamas konservatyvus gydymas, intervenciją atidedant, iki pacientas visiškai pasveiks.
- Pacientams, kuriems patvirtinta COVID-19, procedūros turėtų būti atliekamos specialiai paskirtoje operacinėje. Personalas turi būti apmokytas, kaip tinkamai naudoti asmenines apsaugos priemones (AAP), o respiratoriai individualiai pritaikyti. Tarp procedūrų operacinė turi būti dezinfekuojama, todėl COVID-19 pacientams procedūras racionalu atlikti dienos pabaigoje. Idealiai oras operacinėje turėtų keistis 30 kartų per valandą. Intervenciniai kardiologai gali pasiskirstyti budėjimo brigadomis.
- 9. Intensyvios terapijos procedūros
- Intubacija, išsiurbimas ir gaivinimas susiję su didžiuliu kvėpavimo takų sekreto aerozolio kiekiu. Jeigu naudojamas uždaro kontūro plaučių ventiliacijos aparatas, intubuotas pacientas skleidžia mažiau virusų. Esant reikalui, intubacija turi būti atlikta prieš širdies zondavimą, ir COVID-19 sergančiajam gali būti taikoma anksčiau, esant ribiniam kvėpavimo nepakankamumui, turint omeny žaibišką ligos eigą (siūloma naudoti HEPA filtrą). Intubuotam pacientui rekomenduojama kniūbščia pozicija.
- Dėl infekcijos rizikos tokios procedūros, kaip plaučių arterijos kateterizavimas, perikardiocentezė, balioninės intra-aortinės kontrapulsacijos implantavimas, gali būti atliekamos ne operacinėje, o intensyvios terapijos palatose. Kai kuriais atvejais, kai empiriniu inotropinių/vazopresorių preparatų skyrimu nepavyksta normalizuoti hemodinamikos ir svarstoma ekstrakorporinė membraninė oksigenacija, plaučių arterijos kateterizavimas hemodinamikos monitoravimui gali būti naudingas. Daugumai pacientų hemodinamika gali būti vertinama tiesiogiai matuojant arterinį ir veninį slėgį.
- Kritiniams COVID-19 pacientams, esant refrakterinei hipoksemijai ir respiracinei acidozei gali prireikti veno-veninės ir kartais veno-arterinės, jei yra kardiomiopatija ir kardiogeninis šokas, ekstrakorporinės membraninės oksigenacijos sistemos.
- Esant širdies nepakankamumui ar perkrovai tūriu pacientams reikia atsargiai skirti skysčių infuzijas.
- 10. Pacientų pervežimas
Kai pacientą reikia pervežti į zondavimo operacinę, intensyvios terapijos skyrių ar diagnostiniam tyrimui, apsaugos darbuotojai turi prieš 30 min. ir kartotinai prieš 5 min. užtikrinti, kad kelias būtų laisvas. Svarbu išvengti prisilietimo prie paviršių pakeliui.
- 11. Koronaviruso išsilaikymas aplinkoje
Iki 4 val. ant varinių, 24 val. – ant kartono, 2–3 paras ant plastikinių ir plieninių paviršių, oro lašeliuose – iki 3 val., kol nukrenta. Objektai, kuriuos reikia dažnai valyti: stalai, durų rankenos, elektros jungikliai, palangės, lovų rėmai, vonios ir tualetų įranga, telefonai, klaviatūros, planšetės, stetoskopai. Šio viruso užkrečiamumas yra didesnis nei ankstesnių koronavirusų, 1 ml skreplių gali būti aptikta iki milijardo viruso RNR kopijų. Kinų duomenimis 12,3 proc. užsikrėtimų buvo susiję su viruso pernešimu ligoninėje.
- 12. Eksperimentinis gydymas
Antivirusiniai, uždegimą slopinantys vaistai, pasveikusiųjų serumas yra tyrinėjami pagal klinikinių tyrimų arba palaikymo programų protokolus, esant ar nesant širdies pažaidai . Šiandien jų vartojimas labiau pagrįstas tais atvejais, kai taikant įprastinį palaikomąjį gydymą intensyvios terapijos skyriuje ir vystantis kardiomiopatijai pacientų būklė blogėja. Būtinas galimo antivirusinių vaistų kardiotoksiškumo monitoringas. Svarbu įvertinti antiaritminių, antikoaguliantų ir antivirusinių vaistų sąveiką. Jų kombinacijos su hidroksichlorokvinu, azitromicinu esant elektrolitų disbalansui ir inkstų ligai gali ilginti QT intervalą ir provokuoti torsades de pointes. Jeigu QTc pailgėja >500 ms arba jo pokytis 60 ms, reikėtų nutraukti QT ilginančius vaistus ir palaikyti K >4,5 mmol/l. Kiti QTc pailgėjimo rizikos veiksniai: moteriškoji lytis, amžius >65 m., struktūrinė širdies liga, bradikardija.
Lietuvos kardiologų draugijos Valdyba:
Jelena Čelutkienė
Jolita Badarienė
Jūratė Barysienė
Giedrius Davidavičius
Sigita Glaveckaitė
Lina Gumbienė
Olivija Gustienė
Raimondas Kubilius
Nora Kupstytė-Krikštaponė
Tomas Lapinskas
Germanas Marinskis
Birutė Petrauskienė
Jurgita Plisienė
Aras Puodžiukynas
Eglė Sadauskienė
Gintarė Šakalytė
Rimvydas Šlapikas
Vacis Tatarūnas
Tomas Vasylius
Diana Žaliaduonytė
Remigijus Žaliūnas
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 5.