Laura Tamašauskienė, prof. dr. Brigita Šitkauskienė,
LSMU MA Imunologijos ir alergologijos klinika
Alerginės kvėpavimo takų ligos yra dažnos visame pasaulyje, o jų paplitimas, nežiūrint šiuolaikinių gydymo galimybių, nuolat didėja – alerginiu rinitu serga apie 20 proc. populiacijos [1], astma – 1–18 proc. populiacijos [2]. Šios ligos yra susijusios su blogesne gyvenimo kokybe, sutrikdytu socialiniu aktyvumu ir kasdiene veikla, didesniu nedarbo ar praleistų pamokų skaičiumi [3, 4]. Alerginis rinitas didina kitų ligų – astmos, nosies polipozės, sinusito, konjunktyvito – riziką [1, 3–9]. Be to, alerginis rinitas ir alerginė astma net iki 80 proc. atvejų pasireiškia kartu, todėl keliama hipotezė, kad tai viena liga, turinti skirtingus fenotipus [10]. Šiame straipsnyje apžvelgiamos alerginių kvėpavimo takų ligų diagnostikos ir gydymo rekomendacijos.
Pagrindiniai alergenai
Alerginį rinitą ir alerginę astmą gali sukelti nuolatiniai arba sezoniniai įkvepiamieji alergenai. Lietuvoje šias ligas dažniausiai sukelia namų dulkių erkių, gyvūnų, beržinių medžių, žolių (kvapiųjų gardūnyčių, paprastųjų šunažolių, svidrių, motiejukų, pievažolių) ir piktžolių (ypač kiečių) žiedadulkių alergenai [11, 12]. Esant alergijai nuolatiniams alergenams, jei jų yra aplinkoje, ligos simptomai pasireiškia visus metus. Kai žmogus įsijautrinęs sezoniniams alergenams, klinikiniai požymiai paūmėja jų žydėjimo laikotarpiu. Pavyzdžiui, ankstyvą pavasarį, kai pradeda žydėti beržiniai medžiai (beržai, lazdynai, alksniai), alergiški jų žiedadulkėms žmonės pradeda jausti slogos ir/ ar akių simptomus, sustiprėja dusulys, kosulys. Esant įsijautrinimui žolių alergenams, alergijos simptomai vargina vasarą, kai tos žolės žydi. Vasaros pabaigoje ir rudenį alergijos simptomai pasireiškia žmonėms, kurie alergiški piktžolėms. Vienas dažniausių alergenų yra graižažiedžių šeimos augalas kietis, jis žydi vėliausiai – iki pirmųjų šalnų. Graižažiedžiams priklauso daug augalų, tarp jų ir ramunėlės, medetkos.
Patogenezės ypatumai ir diagnostika
Alerginis rinitas
Alerginis rinitas yra apibrėžiamas kaip alergeno ir imunoglobulino E (IgE) sukeltas nosies gleivinės uždegimas, kuriam būdingi du ar daugiau šių simptomų: čiaudulys, nosies niežėjimas, rinorėja, nosies užburkimas [13]. Įprastai ši liga diagnozuojama esant tipinių simptomų ir odos dūrio mėginiais ar alergenui specifinio imunoglobulino (Ig) E tyrimu iš kraujo nustačius įsijautrinimą įkvepiamiesiems alergenams [13, 14]. Sergant alerginiu rinitu nosies gleivinėje vyksta ankstyvas ir vėlyvas uždegiminis atsakas. Ankstyvojoje uždegiminėje fazėje vyksta imunoglobulino (Ig) E sukelta putliųjų ląstelių degranuliacija, gausiai išsiskiria histaminas ir kitos biologiškai aktyvios medžiagos, vėlyvojoje fazėje uždegimą palaiko eozinofilai, bazofilai ir T limfocitai, daugiausia 2 tipo T limfocitai pagalbininkai (Th2), ir jų išskiriami citokinai interleukinai (IL) 4 ir 5 [4]. Esant alerginiam rinitui vyksta ir sisteminis imuninis atsakas, kurį rodo teigiami odos dūrio mėginiai, alergenui specifiniai IgE, padidėjęs bendrojo IgE ir eozinofilų kiekis kraujyje. Tačiau būna atvejų, kai pacientas skundžiasi klinikiniais požymiais, būdingais alerginiam rinitui, sieja juos su konkrečiu alergenu, tačiau alerginiai mėginiai yra neigiami. Tokiu atveju reikėtų įtarti lokalų (vietinio pobūdžio) alerginį rinitą [1, 15, 16].
Tiek sisteminio pobūdžio, tiek lokaliam alerginiam rinitui būdingi tie patys klinikiniai požymiai [13–16], tačiau esant lokaliam alerginiam rinitui odos dūrio mėginiai ir alergenui specifinio IgE tyrimas būna neigiami [16–18]. Šiai ligai yra būdingas izoliuotas vietinis alerginis uždegimas nosies gleivinėje [19]. Dažniausi alergenai, sukeliantys šią patologiją, yra namų dulkių erkių alergenai [19]. Daugumai pacientų, kuriems diagnozuojamas lokalus alerginis rinitas, atlikus nosies sekreto citologinį tyrimą nustatomas didelis eozinofilų kiekis [1, 5]. Šių pacientų nosies gleivinėje taip pat būna padidėjęs bazofilų, eozinofilų katijoninio baltymo (ECP), bendrojo IgE, alergenui specifinio IgE, Th2 limfocitų ir jų išskiriamų citokinų kiekis [16–18, 19–21].
Mokslinėje literatūroje pateikiama įrodymų, kad lokalus alerginis rinitas taip pat turi ryšį su kitų ligų išsivystymu. Dešimties metų stebimasis tyrimas parodė, kad pacientams, sergantiems lokaliu alerginiu rinitu, slogos simptomai dinamikoje kliniškai reikšmingai pablogėjo, jiems dažnai išsivystė astma, prireikė skubiosios pagalbos, smarkiai pablogėjo gyvenimo kokybė [15]. Nėra aišku, ar lokalus alergenų sukeltas rinitas gali progresuoti ir tapti sisteminio pobūdžio alerginiu rinitu, tačiau stebimojo tyrimo metu toks rinitas išsivystė vienodai dažnai tiek lokalaus alerginio rinito grupėje, tiek sveikų asmenų grupėje [15]. Norint patvirtinti lokalaus alerginio rinito diagnozę, rekomenduojama atlikti nosies provokacinį tyrimą su įtariamu alergenu [17, 19, 22, 23]. Nosies provokacinio tyrimo vertinimas susideda tiek iš subjektyvių paciento simptomų, tiek iš objektyvių rodiklių [22, 23]. Subjektyvūs simptomai vertinami naudojant validuotus klausimynus ir skales, pavyzdžiui, bendrą nosies simptomų balą ar vizualinę analoginę skalę, o objektyvūs – pagal didžiausią įkvėpimo per nosį greitį arba rinomanometrijos rezultatus [23]. Alerginio sisteminio pobūdžio rinito ir lokalaus alerginio rinito diagnostikos algoritmas apibendrintas 1 paveiksle.
Astma
Astma yra lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga, kuriai būdingas švokštimas, dusulys, spaudimo jausmas krūtinėje ir kosulys, padidėjęs kvėpavimo takų jautrumas [2]. Manoma, kad tai nevienalytė liga – jai būdingi skirtingi simptomai, išsivystymo mechanizmai, atsakas į gydymą, todėl, siekiant geriau suprasti šią ligą, ji yra skirstoma į fenotipus [24–26]. Vienas dažniausių fenotipų yra alerginė astma. Šiam astmos fenotipui būdinga ankstyva simptomų pradžia, dažnai jie pasireiškia dar vaikystėje, buvusios ar esamos kitos alerginės ligos (atopinis dermatitas, alerginis rinitas, maisto ar vaistų alergija), alerginės ligos giminėje. Šios ligos patogenezė labai panaši į alerginio rinito (vyksta alergeno ir IgE antikūnų sąveika, daugiausia veikia Th2 limfocitai ir jų išskiriami citokinai bei eozinofilai), tik imuninis atsakas apima apatinius kvėpavimo takus. Tiriant alergine astma sergančių pacientų skreplius prieš gydymą dažnai randama eozinofilų [2].
Astma turėtų būti įtariama esant tipinių ligos simptomų. Alerginiu rinitu ar atopiniu dermatitu sergančių asmenų visuomet reikėtų paklausti, ar nejaučia astmai būdingų simptomų [2]. Astmos diagnozė patikslinama atlikus plaučių funkcijos tyrimus. Pirmiausia atliekama spirometrija – vertinamas forsuoto iškvėpimo tūris per 1 sekundę (FEV1) bei FEV1 ir forsuotos gyvybinės plaučių talpos (FVC) santykis. Stebint kvėpavimo takų obstrukciją atliekamas bronchų plėtimo mėginys skiriant trumpai veikiantį beta 2 agonistą ir vertinant kvėpavimo funkcijos rodiklių pokyčius [2]. Jei kvėpavimo takų obstrukcija išnyksta ar smarkiai sumažėja, diagnozuojama astma. Astmai būdinga kintanti plaučių funkcija, todėl spirogramoje dažnai galima matyti normalius parametrus. Tokiu atveju turi būti atliekamas inhaliacinis bronchų provokacinis mėginys, kuriuo vertinamas kvėpavimo takų jaudrumas. Teigiamas tyrimo rezultatas patvirtina astmos diagnozę. Alerginės astmos fenotipas patvirtinamas nustačius simptomus sukeliančius alergenus odos dūrio mėginiais su įkvepiamaisiais alergenais arba specifinio Ig E kiekio kraujyje tyrimu [2].
Astmos simptomų intensyvumas kinta visos ligos metu, priklausomai nuo kontakto su provokuojančiais veiksniais – alergenu, dirgikliu, taip pat priklauso nuo oro pokyčių, virusinės kvėpavimo takų infekcijos, fizinio krūvio [2]. Klinikiniai požymiai ir kvėpavimo funkcijos pokyčiai gali išnykti ar pagerėti savaime arba vartojant vaistus, tačiau padidėjęs kvėpavimo takų jautrumas tiesioginiam arba netiesioginiam dirgikliui ir lėtinis uždegimas išlieka ir tada, kai plaučių funkcija yra normali, pacientas nejaučia jokių simptomų [2].
Alerginių kvėpavimo takų ligų gydymas
Siekiant sėkmingo alerginių kvėpavimo takų gydymo rezultatų pirmiausia svarbu vengti kontakto su alergenu, kuriam nustatytas įsijautrinimas ir kuris provokuoja simptomus [13]. Šiuo metu Lietuvoje yra žydėjimo sezonas. Siekiant sumažinti kontaktą su žiedadulkių alergenais vertėtų stebėti žiedadulkių koncentracijos prognozes ir kuo mažiau būti lauke, kai ji didelė. Rekomenduojama lauke dėvėti apsauginę veido kaukę [27], o grįžus į namus nusiplauti veidą, rankas, išplauti nosį (pvz., su jūros vandeniu), persirengti. Tam, kad būtų galima vėdinti patalpas, bet į namus nepatektų žiedadulkių, į orlaides ar langus galima įmontuoti specialią apsaugą [27].
Medikamentinio gydymo pasirinkimas priklauso nuo ligos klinikinių požymių sunkumo ir trukmės. Remiantis naujausiomis Allergic rhinitis impact on asthma (ARIA) rekomendacijomis, esant lengvai alerginio rinito eigai pirmiausia rekomenduojami II kartos sedacijos nesukeliantys antihistamininiai vaistai, o esant vidutinio sunkumo ar sunkiai ligos eigai – vietinio poveikio gliukokortikoidai ar jų derinys su vietinio poveikio antihistamininiais vaistais [13].
Lokalus alerginis rinitas gydomas vadovaujantis bendromis alerginio rinito gydymo rekomendacijomis [16]. Klinikinė praktika rodo, kad geriamieji antihistamininiai vaistai ir įnosiniai gliukokortikoidai yra efektyvūs lokaliu alerginiu rinitu sergantiems pacientams, tačiau klinikinių tyrimų, vertinančių šių vaistų efektyvumą gydant lokalų alerginį rinitą, nėra atlikta [22].
Šiuo metu pasaulyje ir Lietuvoje siaučiant koronavirusinei infekcijai, kyla klausimas, kaip elgtis lėtinėmis ligomis sergantiems pacientams, ar tęsti skirtą gydymą. Alerginiu rinitu sergantys pacientai dažnai vartoja įnosinius gliukokortikoidus, todėl atsiranda abejonių, ar šie vaistai tikrai saugūs ir neturi įtakos imuniniam atsakui. Be to, kyla klausimas, ar galima tęsti alerginio rinito gydymą įnosiniais gliukokortikoidais susirgus COVID-19. Dėl šios priežasties Europos alergologų ir klinikinių imunologų akademija (EAACI) ir ARIA pateikė rekomendacijas dėl šių vaistų vartojimo pacientams, sergantiems COVID-19 (1 lentelė).
Astmos gydymas parenkamas pagal simptomų sunkumą ir dažnį [2]. Remiantis Global Initiative for Asthma (GINA) rekomendacijomis, bet kurio šios ligos fenotipo gydymui yra skiriami vaistai, veikiantys ligos patogenezę, – dažniausiai inhaliuojamieji gliukokortikoidai (jie mažina kvėpavimo takų uždegimą, mažina simptomus ir jų paūmėjimo riziką), simptomus lengvinantys vaistai, dažniausiai trumpai veikiantys beta 2 adrenerginių receptorių agonistai (jie vartojami pagal poreikį atsiradus simptomams ar esant astmos paūmėjimui). COVID-19 protrūkio metu GINA rekomenduoja tęsti paskirtą astmos gydymą inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais tiek vaikams, tiek suaugusiesiems [29]. Jei gydymas nepakankamai efektyvus gydymą papildomai skiriami kiti kontroliuojamieji vaistai, pvz., tiotropis, leukotrienų receptorių antagonistai, biologiniai vaistai (jie skiriami pacientams, sergantiems sunkia astma, kai simptomai jaučiami nuolat, vargina dažni ligos paūmėjimai, nors skirtas palaikomasis gydymas maksimaliomis vaistų dozėmis). Pacientų, sergančių alergine astma, atsakas į gydymą įkvepiamaisiais gliukokortikoidais dažniausiai yra geras, tačiau kai kuriais atvejais liga būna nepakankamai gerai kontroliuojama, jos eiga sunki net ir skiriant maksimalias vaistų dozes, todėl pridedama biologinė terapija – anti-IgE, anti-IL-5 preparatai [2].
Alergenų specifinė imunoterapija
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 5.
Nuotraukoje – prof. B. Šitkauskienė