Arūnas Petkevičius,
LSMU MA Odos ir venerinių ligų klinika
Šiame straipsnyje aptarsime lygios odos grybelines ligas, kurias sukelia dermatofitai. JAV dermatofitai yra pagrindinė grybelinės infekcijos priežastis. Amerikos dermatologijos akademijos (American Academy of Dermatology) duomenimis, JAV per metus diagnozuojama daugiau nei 29,4 mln. lygios odos grybelio atvejų ir dėl šios priežasties būna 51 mln. vizitų pas gydytojus. Dermatofitų infekcijų paplitimas Europos šalyse gali svyruoti nuo 2,6 proc. (Ispanijoje ir Jungtinėje Karalystėje) iki 8,4 proc. (Suomija). JAV dermatofitų sukeliamoms ligoms gydyti kasmet skiriama apie 1.67 milijardo dolerių.
Ligų sukėlėjai
Egzistuoja apie 50 000 rūšių grybų, tačiau tik apie 500 rūšių yra patogeniškos žmogui. Grybeliai gali pažeisti žmogaus odą, plaukus, nagus, matomas gleivines ir vidaus organų sistemas. Dėl ilgą laiką persistuojančios grybelinės infekcijos gali išsivystyti sensibilizacija, dėl kurios atsiranda alerginės kilmės bėrimų (mikidų). Kai kurios grybelių rūšys (pvz., Fusarium graminearum, Penicillium islandicum ir kt.) išskiria toksinus, turinčius hepatotoksinį ir onkogeninį poveikį. Dažniausi žmogaus patogeniniai grybeliai yra dermatofitai, mielės ir pelėsiai.
Tiek odos, tiek nagų pažeidimus dažniausiai sukelia dermatofitai (Tinea), rečiau mielių grybeliai (Candida spp., Malasezia spp.) ar pelėsiai (Aspergillus spp., Alternaria spp., Acremonium spp. ir kt.). Mielių grybeliai ir pelėsiai ant odos ir gleivinių gyvena kaip saprofitai (odos mikrobiomo dalis) ir tik susidarius sąlygoms (odos pH pokyčiai į šarminę pusę, odos vientisumo pažeidimai ir kt.), jie tampa patogeniški ir sukelia ligas. Šių rūšių grybelių membranų struktūros gali veikti kaip superantigenai ir pabloginti uždegiminių dermatozių (žvynelinės, atopinio dermatito) eigą.
Lygios odos grybelis
Lygios odos ir jos priklausinių grybelinės infekcijos, kurias sukelia dermatofitai, apibrėžiamos terminu Tinea. Yra 3 dermatofitų gentys (Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum), kurioms priklauso apie 40 rūšių grybelių. Dažniausiai pasaulyje paplitęs dermatofitas yra antrofilinis grybelis Trichophyton rubrum. Dermatofitai pagal parazitavimo vietą skirstomi į antrofilinius (persistuoja tik pas žmogų), zoofilinius (persistuoja pas gyvūnus), geofilinius (užsikrečiama labai retai). Dermatofitai gali pažeisti lygią odą, nagus, plaukus. Dažniausiai sukelia lygios odos patologiją, dažnai kartu pažeisdami ir nagus. Dėl klinikinių, diagnostinių ir gydymo ypatumų pagal pažeidimo lokalizaciją skiriamos keturios lygios odos grybelio klinikinės formos:
- Pėdų grybelis (Tinea pedis) (1 pav.)
- Plaštakų grybelis (Tinea manuum) (2 pav.)
- Kirkšnių grybelis (Tinea inguinalis) (3A, 3B pav.)
- Kūno ir veido grybelis (Tinea corporis et faciei) (4 pav.)
Pėdų grybelis (Tinea pedis)
Tai dažniausia klinikinė forma. Dažniausias sukėlėjas yra T. rubrum (iki 84 proc.), rečiau T. interdigitalis (anksčiau buvo T. mentagrophytes variantas interdigitalis). Labai reti sukėlėjai yra kitų rūšių dermatofitai. Užsikrečiama netiesiogiai nuo infekuotų asmenų per batus, kojines, basą pėdą statant ant grindų su užkratu. Įrodyta, kad didesnė tikimybė užsikrėsti yra tam tikrų specialybių darbuotojams, dažnai lankantis viešuose dušuose ar pirtyse. Sausoje odoje sukėlėjai gali išgyventi keletą mėnesių. Tačiau svarbiausią įtaką užsikrėtimui turi individualios žmogaus savybės, odos apsauginis sluoksnis. Europos nagų draugijai priklausantys dermatologai atliko didelės apimties epidemiologinį tyrimą (10 399 pacientai) ir 31,6 proc. (3 265 pacientams) nustatė pėdų ir/ ar nagų grybelį. Statistinės analizės būdu nustatyti rizikos veiksniai, pateikti mažėjančia tvarka, yra šie:
- šeiminis polinkis,
- pėdos deformacijos,
- dažnas naudojimasis visuomeninėmis pirtimis,
- vyriškoji lytis,
- traumos,
- periferinės neuropatijos,
- cukrinis diabetas,
- kraujotakos sutrikimai.
Iš pėdų grybelis gali išplisti į kojų ir rankų nagus, kirkšnis ir kitas odos sritis. Išskiriamos trys pėdų grybelio klinikinės formos:
- Interdigitalinė (dažniausia)
- Pleiskanojanti-hiperkeratozinė
- Vezikulinė-dishidrozinė
Interdigitalinė forma paprastai prasideda kojų tarpupirštyje tarp IV–V pirštų. Simptomai varijuoja nuo paraudimo ir pleiskanojimo iki epidermio sustorėjimo, maceracijos ir gilių įtrūkimų. Ši forma negydyta gali persistuoti keletą metų ir išplisti į pėdą. Atsiradusi antrinė bakterinė infekcija gali sukelti nemalonų kvapą. Įtrūkimai tarpupirščiuose gali būti rožės sukėlėjų patekimo vartais.
Pleiskanojanti-hiperkeratozinė forma prasideda lengvu odos uždegimu su pleiskanojimu, vėliau formuojasi hiperkeratozės, ypač kulno srityje, susidaro skausmingi įtrūkimų. Bėrimas pažeidžia ne tik padus, bet ir pereina į lateralinius ir dorsalinį paviršius – „mokasino tipo mikozė“. Mokasino tipo mikozė labai būdinga diabetikams ir yra klaidingai interpretuojama kaip odos sausumas. Vezikulinė-dishidrozinė forma prasideda pūslelėmis ant pirštų dorsalinių paviršių. Dėl storo epidermio pūslelės spontaniškai neišnyksta ir susidaro stipriai niežtintys iškilimai. Pėdų grybelis savaime neišnyksta. Pėdų grybelį reikia diferencijuoti nuo žvynelinės, iritacinio ir kontaktinio dermatito, įgimtų padų ir delnų keratozių.
Plaštakų grybelis (Tinea manuum)
Dermatofitai gali sukelti paviršinį ūminį arba dažniausiai lėtinį vienos ar abiejų plaštakų odos uždegimą. Dažniausias sukėlėjas yra T. rubrum. Panašiai kaip pėdų grybelio atvejais išskiriamos dvi klinikinės formos. Pleiskanojančiai-hiperkeratozinei formai būdinga pleiskanomis padengtos delnų raukšlės, galimos hiperkeratozės. Ant plaštakų dorsalinių paviršių gali susidaryti policiklinių formų plokštelių iškiliais kraštais, jos pažeidžia plaukų folikulus. Vezikulinė-dishidrozinė forma, kuriai būdingas niežėjimas, išsivysto rečiau ir pūslelių atsiranda ant delnų, plaštakų ar pirštų lateralinių paviršių. Kliniškai sunku atskirti nuo kontaktinių dermatitų (5 pav.), delnų žvynelinės, paveldimų hiperkeratozių ar pompholyx.
Kirkšnių grybelis (Tinea inguinalis)
Šiai formai būdingas uždegiminis kirkšnių kartais kartu ir sėdmenų pažeidimas. Pagrindinis sukėlėjas yra T. rubrum, rečiau T.mentagrophytes ir E. floccosum. Tarp vyrų ši forma dažnesnė ir pirminis židinys gali būti pėdose. Ligos pradžioje atsiranda raudonų dėmių ant šlaunų vidinių paviršių ar kapšelio. Gali būti vienpusis ar abipusis pažeidimas. Dėmės plečiasi ir periferinis kraštas būna iškilęs, padengtas stambiomis pleiskanomis, o centras rusvos spalvos. Gali būti pažeista kapšelio, varpos ar vulvos sritys. Sėdmenys dažnai pažeidžiami asmenims, dirbantiems sėdimą darbą drėgnoje aplinkoje. Ligoniai dažnai skundžiasi deginimo pojūčiu. Jei kirkšnyse išskiriamas izoliuotas Candida albicans patogenas, tai nėra Tinea, vertinama kaip raukšlių kandidozė. Diferencijuoti reikia nuo eritrazmos, kurią sukelia Corynebacterium minutissimum, Candidosis intertriginosa, Psoriasis inversa, Pemphigus chronicus benignus familiaris (Hailey-Hailey liga).
Kūno ir veido grybelis (Tinea corporis et faciei)
Tai uždegiminė mikozė, apimanti plaukuotas lygios odos dalis, įskaitant veidą.
Sukėlėjai gali būti beveik visi dermatofitai, tarp jų ir zoofiliniai, tačiau dažniausiai – T. rubrum, T. mentagrophytes, M. canis ir E. floccosum. Zoofiliniais grybeliais dažniausiai užsikrečia vaikai ir jiems dažnai kartu pažeidžiama oda ir plaukuotoji galvos dalis. Zoofiliniais grybeliais užsikrečiama nuo gyvūnų (kačių, šunų, jūrų kiaulyčių, raguočių ir kt.) tiesioginio ar netiesioginio kontakto būdu. Iš pradžių vystosi lokalus folikulitas sukėlėjui pro plaukų folikulo žiotis skverbiantis į plauko folikulą. Toliau grybelis plinta per stratum corneum, pažeisdamas toliau esančius folikulus. Kliniškai susidaro rausvos spalvos, apvali, nežymiai pleiskanojanti, išcentriškai besiplečianti dėmė. Plėsdamiesi bėrimai susilieja ir susidaro didelius plotus užimančios žemėlapio pavidalo eritemos policikliniais, nežymiai iškiliais kraštais, pleiskanojančiu paviršiumi.
Antrofilinės padermės (T. rubrum,T. tonsurans, E. floccosum) pažeidžia tik paviršinius epidermio ir plaukų folikulų sluoksnius, todėl nesukelia uždegimo. Esant imunodeficitinėms būklėms, bėrimai išplinta po viso kūno odą. Zoofiliniai grybeliai (T. verrucosum, T. mentagrophytes, Microsporm canis ir kt.) dažniau infekuoja plaukų šaknis ir folikulus ir sukelia uždegimines reakcijas. Iš uždegimo apimtų folikulų susidaro skausmingos infiltruotos plokštelės. Gali padidėti sritiniai limfmazgiai, atsirasti karščiavimas. Zoofiliniai grybeliai dažnai kartu su oda suaugusiems žmonėms pažeidžia barzdos, pažastų sritis, vaikams – galvos plaukuotąją dalį. Šios lokalizacijos Tinea reikia diferencijuoti nuo numulinio ir seborėjinio dermatitų, diskoidinės raudonosios vilkligės, figūrinių eritemų, rožinės dedervinės, žvynelinės ir kt.
Diagnostika
Odos dermatofitijų diagnostika remiasi klinikiniais požymiais bei ir laboratoriniais tyrimais. Paprasčiausias ir greičiausias yra mikroskopinis tyrimas. Ant paimtos iš bėrimo elemento medžiagos lašinama 10–30 proc. kalio šarmas ir po ekspozicijos mikroskopuojama (KOH – natyvinis preparatas). Galima nustatyti dermatofitų, mielių ir pelėsių patogenus. Diagnostiką palengvina fluorescencinis mikroskopas.
Nustatyti sukėlėjo rūšiai atliekamas mikologinis pasėlis Saburo dekstrozės terpėje su antibiotikais. Nustatyti grybelio rūšį yra svarbu skiriant sisteminius vaistus nuo grybelio. Šio metodo trūkumas yra ilga atlikimo trukmė (3–4 sav.).
Kartais dėl diferencinės diagnostikos sunkumų būtina atlikti odos biopsijos histologinį tyrimą. Šis tyrimas atliekamas esant padų ir delnų hiperkeratozėms, kurios būdingos padų ir delnų žvynelinei, ragadiforminiam dermatitui, paraneoplastiniam Bazekso sindromui ir kt. Labai dažnai kliniškai ir įprastais diagnostikos metodais sunku patvirtinti Tinea incognito – dermatofitų (T. rubrum) sukeltą lygios odos grybelį, kuris praradęs įprastą klinikinį vaizdą po gydymo išoriniais gliukokortikosteroidais arba kalcineurino inhibitoriais, klaidingai diagnozavus alerginę ar uždegiminę dermatozę.
Greita ir tiksli laboratorinė diagnozė yra labai svarbus sėkmingo ir greito gydymo veiksnys, nes net iki 50 proc. atvejų yra klaidingai diagnozuojama pasikliaujant tik klinikiniu vaizdu. Diagnozę patvirtinti remiantis tiesioginio mikroskopinio tyrimo ir mikologinio pasėlio rezultatais yra sudėtinga dėl specifiškumo trūkumo ir atlikimo trukmės. Naujausi grybelinės infekcijos diagnostikos metodai – molekulinė diagnostika (PGR-polimerazės grandininė reakcija) gali padėti išspręsti šias problemas. Pastaraisiais metais šis metodas tobulinamas, sukurta dažniausiai paplitusių rūšių diagnostika. PGR metodas leidžia nustatyti naujas dermatofitų rūšis, stengiamasi jį stengiamasi įdiegti į kasdienę praktiką.
Gydymas
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 5.