Martynas Bučnius1, Laurynas Miščikas1, Tomas Lapinskas2
1LSMU MA Medicinos fakultetas,
2LSMU MA Kardiologijos klinika
Išeminė širdies liga (IŠL) – dėl širdies vainikinių kraujagyslių nepakankamumo sumažėjęs širdies raumens aprūpinimas krauju, dažniausiai kliniškai pasireiškiantis tipiniu skausmu už krūtinkaulio ar dusulio pojūčiu, susijusiu su fiziniu krūviu. Šį širdies vainikinių arterijų (VA) kraujotakos nepakankamumą dažniausiai sukelia palaipsniui didėjančios aterosklerozinių plokštelių sankaupos, kurios galiausiai užkemša pagrindines vainikines arterijas ir jų šakas. Aterosklerozė prasideda riebalinių ruoželių susiformavimu, vėliau susidaro aterosklerozinės plokštelės, kurios progresuoja, kol visiškai užkemša VA ir sukelia ūminius išeminius įvykius, jie dažniau pasireiškia vidutinio ar vyresnio amžiaus žmonėms [1]. IŠL gali pasireikšti įvairiai: nuo besimptomės formos ar stabiliosios krūtinės anginos iki ūminio išeminio sindromo – nestabiliosios krūtinės anginos, subendokardinio ar transmuralaus miokardo infarkto (MI) arba staigiosios širdinės mirties [2]. Kadangi visame pasaulyje IŠL komplikacijos yra pagrindinė mirties priežastis, klinikinėje praktikoje itin svarbų vaidmenį atlieka širdies vaizdinių tyrimų pritaikymas tiek ankstyvajai IŠL diagnostikai, tiek vertinant šių pacientų prognozę. Vaizdiniai tyrimai neabejotinai svarbūs ir vertinant širdies morfologinius, funkcinius pokyčius po persirgtų ūminių išeminių sindromų.
Tobulėjant vaizdinimo technologijoms, neinvaziniai širdies tyrimai buvo pradėti naudoti siekiant ne tik nustatyti VA ligą ar jos sunkumą, bet ir įvertinti sergančiųjų prognozę. Vainikinių arterijų daugiasluoksnės kompiuterinės tomografijos (DKT) suteikia galimybę atlikti anatominį kraujagyslių stenozės vertinimą, o štai stenozės reikšmė hemodinamikai gali būti nustatyta atliekant funkcinius miokardo tyrimus, pavyzdžiui, vieno fotono emisijos kompiuterinę tomografiją (SPECT), pozitronų emisijos tomografiją (PET) ar krūvio magnetinio rezonanso (MR) tyrimą [3].
Daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija
Vainikinių arterijų DKT – tai neinvazinis vaizdinis tyrimo metodas, kurio metu rentgeno spinduliais išgaunamos dvimatės (2D) ir trimatės (3D), daugiaplokštuminės audinių struktūrų rekonstrukcijos, nustatomi VA spindžio susiaurėjimai, įvertinamos aterosklerozinės plokštelės. Taip pat šiuo tyrimu įvertinami VA spindžio remodeliacijos (persitvarkymo) požymiai, aterosklerozinių plokštelių morfologinė struktūra, pačių VA eiga, jų išsidėstymo ypatumai bei ryšys su aplinkinėmis struktūromis [4, 5]. Yra išskiriami du pagrindiniai vainikinių arterijų DKT tyrimo metodai, taikomi pacientams, sergantiems IŠL.
Kalcio kiekio įvertinimas atliekant DKT. Tai bekontrastis, su EKG sinchronizuotas DKT tyrimas, paremtas aterosklerozinių plokštelių kalcio kiekio matavimu. Kalcio kiekis įvertinamas apskaičiuojant Agatstono indeksą ir yra indikuotinas mažos ir vidutinės rizikos asmenims, siekiant prognozuoti santykinę širdies ir kraujagyslių ligų riziką bei parinkti tinkamiausią gydymo taktiką besimptomiams ir simptomus jaučiantiems pacientams [6]. Asmenų, kuriems nėra nustatyta VA liga ir Agatstono indeksas lygus nuliui, tyrimo rezultatas sietinas su didele neigiama prognozine verte, atmetant reikšmingą VA ligą [7]. Įrodyta, jog pacientų, neturinčių įprastinių VA ligos rizikos veiksnių ir nejaučiančių simptomų, tačiau nustačius padidėjusį Agatstono indeksą, mirštamumas yra reikšmingai didesnis [8]. Anksčiau DKT taikymas buvo ribojamas dėl didelės jonizuojančiosios spinduliuotės, tačiau spartus technologijų progresas, šiuolaikiniai skenavimo protokolai bei DKT vaizdų rekonstrukcijos algoritmų pažanga leido reikšmingai sumažinti apšvitos dozę nepakenkiant vaizdo kokybei, todėl VA ligos gydymo efektyvumui vertinti atliekamas ir pakartotinis vainikinių arterijų DKT tyrimas [9, 10].
Vainikinių arterijų DKT angiografija. Vis dažniau naudojamas kaip pirmo pasirinkimo diagnostinis tyrimas pacientams, kuriems įtariama stabilioji krūtinės angina [11]. Su intraveniniu kontrastu atliekama DKT VA angiografija leidžia įvertinti plokštelių sudėtį bei struktūrą, arterijų spindžio susiaurėjimus, nustatyti kalcifikuotas, nekalcifikuotas ir mišrias plokšteles, įvertinti jų savituosius morfologinius požymius (taškines kalcifikacijas, „servetėlės žiedo“ požymį (angl. napkin-ring) (1 pav.), teigiamą remodeliaciją) [12, 13].
Esant stabiliajai krūtinės anginai, diagnostinės invazinės vainikinių arterijų angiografijos (VAA) metu normalių (be pakitimų) širdies VA nustatymo dažnis svyruoja priklausomai nuo gydymo įstaigoje nustatytų tyrimo indikacijų ir siekia apie 40 proc. [14], bet klinikiniais tyrimais nustatyta, kad daugiau kaip 95 proc. arterijų stenozių, kurios patvirtintos VAA, buvo aptiktos ir atliekant DKT angiografiją, ir tik trečdalis DKT angiografijos metu nustatytų stenozių buvo randamos ir atliekant VAA angiografiją, todėl DKT angiografija galėtų būti laikoma tikslesniu tyrimu, padedančiu diferencijuoti kalcifikuotas ir nekalcifikuotas aterosklerozines plokšteles, aptikti teigiamos remodeliacijos požymius, o tyrimo didelė neigiama prognozinė vertė padeda paneigti VA ligą išvengiant netikslingų tolesnių tyrimų bei gydymo [15].
Pozitronų emisijos tomografija (PET)
Diagnozuojant IŠL svarbūs funkciniai vaizdiniai tyrimo metodai. Vienas tiksliausių radiologinių diagnostikos metodų yra pozitronų emisijos tomografija (PET). PET – tai pažangi radionuklidų technika, kuri buvo naudojama dešimtmečius. Iš pradžių ji buvo taikoma kaip tyrimo priemonė, prisidėjusi prie širdies ir kraujagyslių patofiziologijos supratimo tobulinimo, o dabar įsitvirtina klinikinėje praktikoje ir vis plačiau naudojama diagnozuojant, įvertinant riziką bei prognozę pacientams, sergantiems IŠL. Klinikinėje praktikoje PET yra laikomas neinvazinio miokardo perfuzijos ir gyvybingumo vertinimo aukso standartu [16] (2 pav.).
Miokardo perfuzija gali būti vertinama naudojant absoliutų minutinį kraujo tūrį (MKT), kuris skaičiuojamas mililitrais gramui per minutę (ml/g/min.). Šis perfuzijos matavimo metodas yra labai jautrus, todėl suteikia galimybę nustatyti besimptomius ar ankstyvos IŠL stadijos pacientus. Diagnozuojant IŠL naudojamas ir dar vienas rodiklis – tai VA tėkmės rezervas (TR), kuris parodo santykį tarp MKT maksimaliai išsiplėtusiose kraujagyslėse ir MKT kraujagyslėse normaliomis sąlygomis. Šis santykis leidžia įvertinti bendrą stenozių ir mikrocirkuliacijos sutrikimų daromą įtaką miokardo perfuzijai. Vertinant miokardo gyvybingumą, svarbu prisiminti, jog yra situacijų, kai miokardo funkcija yra sutrikusi, bet išlikęs jo gyvybingumas. Viena jų – priblokštas miokardas, kai po trumpalaikio išemijos epizodo sumažėja miokardo kontraktiliškumas. Kita – hibernuojantis miokardas, kuomet miokardas kontraktiliškumą praranda dėl hemodinamiškai reikšmingų stenozių, sąlygotų pasikartojančių išemijos epizodų. Kadangi chirurginis gydymas (revaskuliarizacija) kelia didelę perioperacinę riziką pacientams, kuriems sutrikusi kairiojo skilvelio (KS) funkcija, PET padeda atrinkti asmenis, kurių miokardo gyvybingumas išlikęs ir revaskuliarizacija bus efektyvi. PET tyrimo metu miokardo gyvybingumas vertinamas pagal išmatuotą ląstelinį gliukozės metabolizmo aktyvumą. Šio tyrimo metu naudojamas žymėtas gliukozės analogas – fluorodeoksigliukozė (FDG), kurios pokyčius organizme ir galime stebėti. Širdies išeminiai pokyčiai laikomi negrįžtamais, kai miokardo segmente fiksuojama sumažėjusi perfuzija su sumažėjusiu FDG suvartojimu, tačiau jei sumažėjusios perfuzijos segmente stebimas sąlyginai normalus FDG suvartojimas, manoma, kad miokardo pokyčiai yra grįžtami. Dėl šių savo privalumų PET yra rekomenduojamas vaizdinis tyrimo metodas išeminės kardiomiopatijos ir pablogėjusios KS funkcijos priežasčių diagnostikai. Nepaisant PET privalumų, anatominių vaizdų trūkumas verčia bandyti hibridinius diagnostikos metodus sujungiant PET su kompiuterine tomografija. Tokiu atveju gaunami ne tik funkciniai, bet ir anatominiai vainikinių arterijų vaizdai, leidžiantys tiksliau įvertinti IŠL laipsnį ir apimtį [17].
Vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija (SPECT)
Panašiai kaip ir PET, naudojant radioindikatorius (talio, technecio izotopus) SPECT leidžia įvertinti funkcinius širdies parametrus, tokius kaip miokardo perfuzija, gyvybingumas ar sistolinė funkcija [18]. Palyginti su PET, SPECT yra gerokai pigesnis, labiau standartizuotas ir prieinamas vaizdinis tyrimo metodas, kuris gali būti atliekamas su fizinio krūvio mėginiu. Tai leidžia pasiekti didesnį jautrumą norint nustatyti miokardo zonas su didele išemijos rizika. Deja, SPECT pasižymi didesne radiacine apšvita, prastesne skiriamąja geba, dažnesniais artefaktais negu PET, todėl vis daugiau mokslinių tyrimų išskiria PET kaip pranašesnį diagnostikos metodą gauti funkcinius širdies vaizdus [19].
Širdies magnetinio rezonanso tyrimas
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 6.