Prof. dr. Gintarė Šakalytė, Gintarė Neverauskaitė-Piliponienė
LSMUL KK Kardiologijos klinika
Širdies ir kraujagyslių ligos tiek Lietuvoje, tiek Europoje yra dažniausia priešlaikinio mirštamumo bei neįgalumo priežastis. Remiantis 2016 metų duomenimis, išeminės širdies ligos (IŠL) paplitimas Lietuvoje 4,4 karto pralenkė Europos Sąjungos vidurkį [1]. Tokius skaičius lemia daug rizikos veiksnių, kuriuos galime kontroliuoti: dislipidemija, arterinė hipertenzija, mažas fizinis aktyvumas, rūkymas, nutukimas. Dislipidemijos gydymas, skirtas mažo tankio lipoproteinų cholesteroliui (MTL-Ch) kraujyje mažinti, – yra viena iš svarbiausių rizikos veiksnių korekcijų, padedančių išvengti IŠL ir sumažinti širdies ir kraujagyslių įvykių riziką [2].
Lietuvos prevencinės programos (LitHiR) duomenys atskleidė, jog dislipidemija yra plačiai paplitusi tarp vidutinio amžiaus Lietuvos gyventojų – 9 iš 10 (89,7 proc.) tiriamųjų yra dislipidemija [3]. Tačiau Lietuvoje net ir taikant antilipidinį gydymą statinais pacientams, priskiriamiems didelei SCORE rizikos grupei, didžiajai daliai (96,3 proc.) iš jų tikslinis MTL-Ch kiekis nėra pasiekiamas [4]. 2018 metų studijos EUROASPIRE V duomenimis, Lietuvoje vos 10 procentų pacientų pasiekė tikslinę MTL-Ch koncentraciją po stacionarizavimo dėl ūminio išeminio sindromo ar revaskuliarizacijos. Nors Lietuvos situacija Europoje atrodo prasčiausiai, dislipidemijos korekcija nepakankama ir kitose Europos Sąjungos šalyse. Taigi, nors vykdomos pirminės bei antrinės prevencijos, MTL-Ch kiekio kraujyje kontrolė Europoje išlieka nepakankama [5]. Naujausi moksliniai placebu kontroliuojami tyrimai atskleidė kartu su statinais skiriamos ezetimibo bei žmogaus monokloninio antikūno prieš 9 tipo proproteino subtilizino/ keksino konvertazę (PSCK9) inhibitoriaus terapijos naudą siekiant sumažinti MTL-Ch koncentraciją. Remiantis šiais tyrimais, 2019 metais Europos kardiologų draugija (EKD) pristatė naujas dislipidemijos gydymo gaires. Jose sugriežtintos tikslinės MTL-Ch koncentracijų vertės antrinei profilaktikai bei patyrus išeminį įvykį, į gydymo rekomendacijas įtraukti naujausi vaistai – ezetimibas bei PCSK9 inhibitoriai.
2019 metų Europos kardiologų draugijos dislipidemijos gydymo tikslai
2019 metų EKD dislipidemijos gairėse pabrėžiamas tiesioginis priežastinis ryšys tarp padidėjusios MTL-Ch koncentracijos ir IŠL, todėl MTL-Ch mažinimas yra būtinas veiksnys norint išvengti išeminių įvykių. Gairės nustato naujas, sugriežtintas MTL-Ch tikslines vertes, tačiau MTL-Ch turėtų būti siekiama mažinti kiek įmanoma labiau – ypač pacientams, priskiriamiems didelei bei labai didelei rizikos grupėms (1 lentelė). Pastarosios grupės pacientams rekomenduojamas gydymas, bent 50 proc. sumažinantis esamą MTL-Ch koncentraciją kraujo serume ir palaikantis pastovias tikslines MTL-Ch reikšmes
Naujausiais tyrimais nustatyta, jog padidėjęs lipoproteino a (Lp(a) kiekis turi įtakos IŠL. EKD rekomenduoja atlikti Lp(a) koncentracijos kraujyje tyrimą suaugusiems pacientams bent kartą gyvenime. Nustačius padidėjusią Lp(a) koncentraciją, galima įtarti paveldėtą lipidų apykaitos sutrikimą. Šiems pacientams IŠL rizika yra didelė, tačiau, gydant PCSK9 inhibitoriais, Lp(a) koncentraciją galima sumažinti vidutiniškai iki 30 proc.
Pakopinis dislipidemijų gydymas
Statinai išlieka svarbūs dislipidemijų gydymo gairėse, tačiau šių vaistų klasės atstovai skirtingai mažina MTL-Ch koncentraciją. Labai stiprūs statinai MTL-Ch koncentraciją gali sumažinti daugiau kaip 50 proc., tačiau atsakas į gydymą priklauso ne tik nuo dozės. Klinikiniuose tyrimuose nepasiektų MTL-Ch tikslų priežastimi dažnai laikoma vaisto vartojimo režimo nesilaikymas, taip pat blogas atsakas į gydymą gali būti nulemtas genetikos. Skiriant pradinį gydymą statinais, svarbu užtikrinti MTL-Ch pokyčių stebėseną. Nustačius daug mažesnes MTL-Ch tikslines vertes, EKD gairėse akcentuojama kombinuoto gydymo svarba. Jei skiriant statiną maksimaliomis toleruojamomis dozėmis tikslai nepasiekiami arba pacientas netoleruoja paskirto statino dėl šalutinių poveikių, rekomenduojama papildomai skirti kitus lipidus mažinančius medikamentus kartu su maksimaliai toleruojama statino doze. Gairėse pateikiama pakopinio gydymo schema (1 pav.): iš pradžių prie statino grupės vaisto pridedamas ezetimibas, vėliau PCSK9 inhibitorius. Atkreiptinas dėmesys į pacientus, patyrusius ŪIS, jų tikslinės MTL-Ch koncentracijos turėtų būti pasiektos po 4–6 sav. gydymo, jei tikslų pasiekti nepavyksta skiriant statiną kartu su ezetimibu, šiems pacientams rekomenduojama pridėti PCSK9 inhibitorių. Ezetimibas – cholesterolio absorbciją žarnyne mažinantis vaistas. Klinikinių tyrimų duomenimis, ezetimibo monoterapija leidžia sumažinti MTL-Ch vertes iki 15–22 proc. Skiriant ezetimibą kartu su statinu, MTL-Ch sumažinimo galimybės išauga iki 21–27 proc., o kombinuoto gydymo (ezetimibu ir statinu) rezultatai 15 proc. geresni, palyginti su to paties statino monoterapija. PCSK9 inhibitorius – tai monokloninis žmogaus antikūnas, naujos klasės vaistas, padedantis efektyviai sumažinti MTL-Ch koncentraciją kraujyje, skiriamas nepasiekus nustatytos MTL-Ch koncentracijos gydant maksimalia toleruojama statino doze bei ezetimibu. Šiuo metu registruoti du šios klasės vaistai – alirokumabas bei evolokumabas. PCSK9 inhibitoriai, tiek skiriami vieni, tiek kartu su statinu, efektyviai sumažina MTL-Ch vertes, taip reikšmingai sumažindami išeminių įvykių riziką didelės bei labai didelės rizikos pacientams. Skiriant juos kartu su labai stipriu statinu klinikiniame tyrime MTL-Ch sumažėjo iki 46–73 proc. labiau nei placebo grupėje ir 30 proc. labiau nei ezetimibo grupėje. Taip pat svarbu pabrėžti, jog klinikiniais tyrimais nenustatyta mažiausia nesaugi MTL-Ch vertė (angl. Importantly, there appeared to be no LDL-C threshold for clinical benefit), tačiau tai reikėtų patvirtinti ilgesnės trukmės stebimaisiais tyrimais [7]. 2 lentelėje pateikiamos MTL-Ch koncentracijų sumažėjimo galimybės gydant vaistų deriniais.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 6.
Nuotraukoje – prof. dr. G. Šakalytė