Ramūnas Unikas,
LSMUL KK Kardiologijos klinika
Per praėjusius metus intervencinės kardiologijos spaudoje ir svetainėse buvo paskelbta daug naujų straipsnių apie išemine širdies liga (IŠL) sergančių pacientų intervencinį gydymą. 2019 metais vyko aštrūs debatai apie kairiosios vainikinės arterijos kamieno ar kelių vainikinių arterijų ligos optimalaus revaskuliarizavimo procedūras, taip pat ir apie sergančiųjų lėtiniais išeminiais sindromais optimalų gydymą. Antitrombocitinio gydymo reikšmė po intervencinių procedūrų buvo įvertinta jau prieš 30 metų. Antitrombocitiniai vaistai ir toliau sudaro optimalaus gydymo po intervencinių procedūrų pagrindą. Tačiau pastaraisiais metais prasidėjo nauja tokio gydymo era – gydymo be aspirino strategijos era.
Šiame straipsnyje pabandėme susumuoti daugelį pastaraisiais metais paskelbtų klinikinių tyrimų, liečiančių sergančiųjų išemine širdies liga intervencinio gydymo klausimus. Tokius klinikinius tyrimus galima priskirti kuriai nors iš pagrindinių grupių:
– revaskuliarizacijos strategijos;
– antitrombozinis gydymas ir perkutaninės intervencijos;
– ūminiai išeminiai sindromai ir kardiogeninis šokas;
– fiziologinių ir vaizdo tyrimų reikšmė intervencijų metu;
– technologijų panaudojimas;
– vaistais dengti stentai.
Revaskuliarizacijos strategijos
Kairiosios vainikinės arterijos kamieno ir kelių vainikinių arterijų liga
Kelių svarbių klinikinių tyrimų ilgalaikio stebėjimo rezultatai buvo paskelbti 2019 metais [1].
Pailgintame SYNTAX išgyvenamumo tyrime (SYNTAXES – The SYNTAX Extended Survival Trial) [2] pranešama apie 10 metų stebėjimo rezultatus tiriamųjų, kurie buvo įtraukti į SYNTAX tyrimą 2005–2007 metais. 1 800 pacientų, sergančių išemine širdies liga (IŠL) ir turinčių kairiosios vainikinės arterijos kamieno (KVAK) ar/ ir daugelio vainikinių arterijų (VA) stenozes atsitiktinių imčių būdu buvo paskirta perkutaninė vainikinių arterijų intervencija (PVAI) ar vainikinių arterijų jungčių operacija (VAJO). Per 10 metų mirė 244 (27 proc.) pacientai iš 841 po PVAI ir 211 (24 proc.) iš 848 po VAJO (p = 0,092). Tarp pacientų, turėjusių visų trijų VA stenozes, mirė 151 (28 proc.) iš 546 PVAI grupėje, ir 113 (21 proc.) iš 549 VAJO grupėje. O tarp tiriamųjų, turėjusių KVAK stenozę, 93 (26 proc.) iš 357 mirė po PVAI ir 98 (28 proc.) iš 348 – po VAJO (p = 0,019, palyginti 3VA ir KVAK pacientus). Esant daugiau (≥33) SYNTAX balų, naudingesnė buvo VAJO nei PVAI, o esant vidutiniam ar mažam balų skaičiui, abiejų revaskuliarizavimo strategijų efektyvumas buvo panašus.
FREEDOM Follow-Ontyrime [3] paskelbti 7 metų FREEDOM tyrimo, kuriame lygintas sergančiųjų cukriniu diabetu ir kelių VA liga gydymo VAJO ar PVAI, rezultatai. Mirštamumas dėl visų priežasčių buvo reikšmingai didesnis PVAI grupėje – 24,3 proc. (159 mirtys) ir 18,3 proc. (112 mirčių) VAJO grupėje (p
Remiantis šio tyrimo duomenimis, sergantiesiems diabetu ir kelių VA liga reikėtų siūlyti VAJO, o ne PVAI, nepriklausomai nuo SYNTAX balų skaičiaus.
Itin daug 2019 metais diskutuota dėl penkerių metų EXCEL tyrimo rezultatų. Į tyrimą buvo įtraukti pacientai, sergantys KVAK liga, kurių mažas ar vidutinis (≤32) anatominis SYNTAX balų skaičius, jiems randomizuotai buvo paskirtas gydymas PVAI ar VAJO. Per penkerius metus mirtys dėl visų priežasčių, insultai ir miokardo infarktai (MI) (suminis rodiklis) ištiko panašų skaičių pacientų abiejose grupėse – 22,0 proc. pacientų PVAI ir 19,2 proc. VAJO grupėje (p = 0,13). Tačiau mirtys dėl visų priežasčių buvo dažnesnės PVAI grupėje (13,0 proc.) nei VAJO grupėje (9,9 proc.). Remdamiesi šiais duomenimis, autoriai padarė išvadą, kad sergantiesiems KVAK liga, esant vidutiniams ar mažiems SYNTAX balams, nėra esminio suminio baigčių rodiklio (mirštamumas dėl visų priežasčių, insultai ir miokardo infarktai) per 5 metus skirtumo tarp VAJO ir PVAI grupių. Tačiau tokia išvada sukėlė labai karštas diskusijas, ar periprocedūrinių MI skaičius turi būti įtrauktas skaičiuojant suminio baigčių rodiklio vertę. EXCEL tyrime periprocedūrinių MI skaičius buvo įtrauktas į suminį rodiklį, o NOBLE tyrime – neįtrauktas. NOBLE tyrime [4], į kurį pateko pacientai, nepriklausomai nuo SYNTAX balų skaičiaus, VAJO buvo efektyvesnė nei PVAI, esant KVAK ligai. Debatai, kokia optimali tokių pacientų revaskuliarizavimo strategija, vis dar tęsiasi. Dabar, remiantis EXCEL ir NOBLE tyrimų duomenimis [5], rekomenduoti KVAK PVAI reikėtų tik papildomai apsvarsčius.
Optimalus medikamentinis gydymas ar perkutaninė intervencija sergant stabiliąja išemine širdies liga?
Vieni iš daugiausia dėmesio atkreipusių rezultatų 2019 metais buvo ISCHEMIA tyrimo rezultatai. Po gana prieštaringų ankstesnių COURAGE [6] ir ORBITA [7] tyrimų rezultatų daugelis tikėjosi stipresnių ir labiau pagrįstų išvadų iš ISCHEMIA tyrimo. Šiame tyrime buvo randomizuotai gydyti sergantys stabiliąja IŠL 5 179 pacientai, kuriems neinvazinių funkcinių mėginių metu buvo nustatyta vidutinė ar stipri miokardo išemija. Aiškintasi, ar įprastinis intervencinis gydymas sumažina išeminių įvykių skaičių, palyginti su optimaliu medikamentiniu gydymu (OMG). Rezultatuose paskelbta, kad per 3,3 metų pirminis baigčių (širdinė mirtis, MI, širdies sustojimas su gaivinimu, hospitalizavimas dėl nestabiliosios anginos ar širdies nepakankamumo) rodiklis buvo 13,3 proc. intervencinio gydymo grupėje ir 15,5 proc. OMG grupėje (p = 0,34). Per pirmuosius 6 mėnesius intervencinio gydymo grupėje analizuojamųjų baigčių skaičius padidėjo 2 procentais, o per 4 metus – 2 procentais sumažėjo. Mirštamumas dėl visų priežasčių buvo 6,4 proc. po PVAI ir 6,5 proc. OMG grupėje (p = 0,67). Kalbant apie gyvenimo kokybę po PVAI, simptomų sumažėjo tiems, kuriems buvo aiški krūtinės angina, bet ne tiems, kuriems anginos nebuvo.
ISCHEMIA tyrimo [8] rezultatai, teigiantys, kad revaskuliarizacija nesumažina mirčių, širdies nepakankamumo ar širdies sustojimo dažnio, nėra netikėti, kadangi ankstesni tyrimai taip pat parodė, kad PVAI turi tik nedaug privalumų, palyginti su OMG pagal šiuos požymius. Tačiau šiame tyrime taip pat buvo patvirtinta, kad ankstyva intervencija yra saugi pacientams, kurie nori sumažinti medikamentų skaičių, jų netoleruoja ar vargina simptomai, nors ir taikomas optimalus gydymas. Tyrimo rezultatai taip pat leidžia intervenciniam kardiologui aiškiau informuoti pacientus apie numatomą PVAI naudą ir dar kartą patvirtina, kad sprendimą dėl revaskuliarizacijos turi priimti abu – ir gydytojas, ir pacientas.
Beje, būtina pabrėžti, kad į tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, turintys KVAK stenozę, esant kairiojo skilvelio išstūmio frakcijai mažiau nei 35 proc., esant dažnėjantiems anginos simptomams ar ūminiams išeminiams sindromams. Tokiems didelės rizikos pacientams intervencija kartu su OMG išlieka rekomenduojamąja strategija.
Magnetinis rezonansas ar frakcinis tėkmės rezervas planuojant revaskuliarizaciją?
Miokardo perfuzijos magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) yra neinvazinis tyrimas nustatant VA stenozes, kurių hemodinaminis reikšmingumas būtų patvirtinamas frakcinio tėkmės rezervo (FTR) tyrimo metu (jei FTR būtų atliekamas). MRT miokardo perfuzijos tyrimo rezultatai labai gerai koreliuoja su FTR rezultatais [9]. Todėl MRT, kaip ir FTR, gali būti labai naudingas tyrimas nustatant išemijos buvimą ir planuojant revaskuliarizacijos reikalingumą ir apimtį.
MR-INFORM tyrime [10] būtent ir buvo aiškinamasi, ar MRT duomenimis grindžiama revaskuliarizacija yra ne blogesnė nei FTR pagrįsta strategija sergantiems lėtiniais išeminiais sindromais. Į tyrimą pateko arba turintys bent du rizikos veiksnius (rūkymas, diabetas, hipertenzija, hiperlipidemija, šeiminė anamnezė) pacientai, arba esant išemijos požymių atliekant tredmilo testą. Revaskuliarizacija buvo rekomenduojama, kai išemijos plotas sudarė bent 6 proc. miokardo MRT tyrime arba kai FTR buvo 0,8 arba mažiau (FTR grupėje).
Analizuojamųjų baigčių skaičiai buvo panašūs abiejose grupėse, o krūtinės angina per 12 mėnesių neatsinaujino taip pat panašiam tiriamųjų skaičiui.
MR-INFORM yra pirmasis tyrimas, parodęs, kad miokardo perfuzijos MRT tyrimo duomenys gali būti pritaikomi panašiai kaip ir FTR duomenys, svarstant revaskuliarizacijos indikacijas ir apimtį.
Visiška revaskuliarizacija ar tik ūminį sindromą sukėlusios stenozės intervencija?
Jau ilgus metus diskutuojama, kuri strategija yra efektyvesnė ir geresnė. Klinikinių tyrimų šiuo klausimu yra atlikta, tačiau visi jie buvo arba retrospektyvieji (aprašomieji), arba atlikti su mažu pacientų skaičiumi. Dar vienas klausimas yra labai svarbus – ar visose reikšmingai susiaurėjusiose VA intervencija turi būti atliekama tuoj pat, ar procedūros turėtų būti etapinės.
COMPLETE tyrime [11] buvo bandoma atsakyti į šiuos klausimus. 4 041 pacientas, sergantis ūminiu MI su ST pakilimu ir esant daugelio VA stenozėms, po sėkmingos infarktą sukėlusios stenozės intervencijos buvo atsitiktinės atrankos būdu suskirstyti į visiškos revaskuliarizacijos ar tik medikamentinio gydymo grupes.
Visos stenozės, kur buvo numatoma PVAI, buvo bent 70 proc. siaurinančios spindį, arba jų FTR buvo 0,8 ar mažiau. Visiškos revaskuliarizacijos laikas buvo parenkamas laisvai. Per 3 metus širdinė mirtis ar MI įvyko 158 iš 2 016 pacientų visiškos revaskuliarizacijos grupėje (7,8 proc.) ir 213 iš 2 025 tik „kaltosios“ stenozės intervencijos grupėje (10,5 proc.) (p = 0,004). Be to, visiškos revaskuliarizacijos nauda nepriklausė nuo jos atlikimo laiko (p = 0,62). Papildomos analizės duomenimis, tiriant plokštelių struktūrą optinės koherentinės tomografijos tyrimu, labai dažnai buvo randama fibroateromų su plonu stogeliu, tai yra, linkusių plyšti plokštelių.
Bifurkacinės stenozės
Jau seniai atliekant bifurkacinių stenozių intervencijas nusistovėjusi taisyklė: kuo paprasčiau, tuo geriau. Todėl dažniausiai rekomenduojama implantuoti tik vieną stentą, o antrąjį – tik tuomet, kai būtina (atsiradusi reikšminga disekacija ir pan.) [12]. Tai angliškai yra vadinama provisional stent technique, kaip ir „atsarginiu stentavimu“. Tačiau jau 2017 metais paskelbto tyrimo DKCRUSH-V duomenimis [13], suplanuotas KVAK tikrosios bifurkacinės stenozės stentavimas dviem stentais (DK grupė) yra efektyvesnis nei provisional stentavimas (PS), nes naujos intervencijos prireikia rečiau. Trejų metų stebimojo tyrimo rezultatai 2019 metais [14] patvirtino ankstesnes išvadas: iš 482 tyrimo pacientų naujos revaskuliarizacijos prireikė 41 (16,9 proc.) pacientui PS grupėje ir tik 20 (8,3 proc.) DK grupėje (p = 0,005). Patvirtinta arba galima stento trombozė per 3 metus įvyko 4,1 proc. pacientų PS grupėje ir 0,4 proc. DK grupėje (p = 0,006). Rezultatus reikėtų vertinti visgi atsargiai, kadangi tiriamųjų skaičius buvo nedidelis, o dėl tikrojo bifurkacinio susiaurėjimo (1, 1, 1 – pagal Medina klasifikaciją) dažnai prireikia dviejų stentų. Vyksta tolesni šios srities tyrimai (pvz., EBC MAIN tyrimas).
Lėtinių visiškų vainikinių arterijų okliuzijų intervencijos
Procedūriniai lėtinių visiškų VA okliuzijų (LVO, angl. chronic total occlusion, CTO) intervencijų rezultatai pastaraisiais metais tapo geresni, todėl LVO PVAI atliekamos dažniau ir liberaliau. Tačiau tyrimų, įrodančių tokių procedūrų klinikinį efektyvumą, yra mažai. Vienas garsiausių šios srities tyrimų yra DECISION-CTO [15], kurio rezultatai parodė, kad nėra reikšmingo skirtumo tarp LVO PVAI + OMG ir vien tik OMG strategijų rezultatų pagal mirčių, MI, insultų ir revaskuliarizacijos skaičius (89 pacientai, p = 0,86).
Nors pastarojo ir ankstesnių tyrimų rezultatai nerodo aiškios LVO PVAI + OMG strategijos naudos, lyginant su vien tik OMG strategija, LVO revaskuliarizacijos klausimas dar nėra visiškai išspręstas. Daugeliui pacientų atvėrus LVO ženkliai pagerėja gyvenimo kokybė, sumažėja ar išnyksta miokardo išemija.
Antitrombozinis gydymas ir perkutaninės intervencijos
Abejonės dėl aspirino
Nuo 2013 metų paskelbti kelių klinikinių tyrimų, analizavusių įvairias antitrombocitinio gydymo po PVAI strategijas – visai be aspirino ar su trumpalaikiu aspirino vartojimu – rezultatai [16].
Į tyrimą STOPDAPT-2 [17] buvo įtraukti 3 045 Japonijos pacientai, jiems buvo skirtas arba gydymas vieną mėnesį dviem antiagregantais (DAAGR) ir tęsiamas vien klopidogreliu, arba 12 mėnesių gydymas aspirinu ir klopidogreliu. Pirminių baigčių (mirtis dėl širdies ir kraujagyslių priežasčių, MI, insultas, patvirtinta stento trombozė, didieji ir mažieji kraujavimai) per 12 mėnesių įvyko 2,36 proc. pacientų, gydytų vieną mėnesį DAAGR, ir 3,70 proc. pacientų, gydytų 12 mėnesių DAAGR (p = 0,04). TIMI (angl.Thrombolysis in Myocardial Infarction) didieji ir mažieji kraujavimai per 12 mėnesių įvyko 0,41 proc. pacientų, gydytų vieną mėnesį DAAGR, ir 1,54 proc. pacientų, gydytų 12 mėnesių DAAGR (p = 0,004).
Kartu su STOPDAPT-2 tyrimu buvo publikuoti ir SMART-CHOICE tyrimo rezultatai. Tyrime 2 993 Korėjos pacientams buvo skiriama arba vien tik monoterapija P2Y12 inhibitoriumi po trijų mėnesių gydymo DAAGR, arba 12 mėnesių gydymas DAAGR. Pirminės baigtys (mirtys dėl visų priežasčių, MI ir insultas) įvyko 42 pacientams monoterapijos P2Y12 inhibitoriumi grupėje ir 36 pacientams DAAGR grupėje (2,9 ir 2,5 procentai, p = 0,007). Tačiau antrojo–penktojo tipų pagal BARC (Bleeding Academic Research Consortium) kraujavimų skaičius buvo reikšmingai mažesnis P2Y12 inhibitoriaus monoterapijos grupėje (2 proc., lyginant su 3,4 proc. DAAGR grupėje, p = 0,02).
Galiausiai TWILIGHT tyrime, kuriame dalyvavo 7 119 pacientai, buvo lyginama monoterapija tikagreloru (3 mėnesiai DAAGR + 12 mėnesių monoterapija tikagreloru) su 15 mėnesių DAAGR (aspirinas + tikagreloras). Pastarojoje pacientų grupėje buvo reikšmingai daugiau antrojo, trečiojo ir penktojo tipų kraujavimų pagal BARC (4 ir 7,1 procento, p
Šių trijų tyrimų duomenys perša išvadą, kad ilgalaikis gydymas DAAGR gali būti nereikalingas po stentavimo dabartiniais stentais ir kad nutraukti gydymą aspirinu gali būti geresnė taktika nei nutraukti P2Y12 inhibitoriaus vartojimą.
Tokius rezultatus taip pat patvirtina ir GLOBAL LEADERS tyrimo pogrupių analizė, kurios duomenimis, pacientams po daugelio VA PVAI [18], sudėtingos PVAI, po ilgų stentų implantavimo ar bifurkacinių PVAI, vyresniems nei 75 metų pacientams, pailginta iki 23 mėnesių monoterapija tikagreloru po vieno mėnesio DAAGR gydymo, lyginant su standartiniu 12 mėnesių DAAGR gydymu, sumažino išeminių įvykių skaičių, nepadidėjant kraujavimų (3 ir 5 BARC tipų) dažniui.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 6.