Dr. Aušra Marcijonienė, vidaus ligų gydytoja kardiologė, VU Santaros klinikos,
Eglė Litvinaitė-Mogulevičienė, vidaus ligų gydytoja rezidentė, LSMU Medicinos akademija,
Asta Povilauskienė, gydytoja hematologė, Respublikinė Šiaulių ligoninė,
Rasa Šimoniūtytė, vidaus ligų gydytoja rezidentė, LSMU Medicinos akademija,
Otilija Limbaitė, vidaus ligų gydytoja rezidentė, LSMU Medicinos akademija,
Doc. Sigita Glaveckaitė, gydytoja kardiologė, VU Santaros klinikos,
Dr. Daiva Emilija Rekienė, gydytoja kardiologė, LSMU Medicinos akademija
Difuzinė B ląstelių limfoma – agresyvios ir greitai augančios limfomos tipas. Klinikinė išraiška labai įvairi, bet neretai nespecifinė, tad reikalinga plati diferencinė diagnostika. Širdies limfoma – itin reta piktybinė limfinės sistemos liga, kuri sudaro mažiau nei 2 proc. visų širdies navikų ir pasižymi nepalankia eiga. Dažniau serga vyresni nei 60 m. vyrai ir imunosupresinės būklės asmenys. Širdies pažeidimas dažniausiai įtariamas dėl progresuojančio dusulio, ritmo sutrikimų ar skausmų. Diagnozuoti padeda vaizdiniai tyrimai: širdies ultragarsinis (UG) tyrimas, širdies magnetinio rezonanso tyrimas (MRT), tačiau diagnozė patvirtinama atlikus širdies audinio biopsiją. 80 proc. atvejų nustatoma difuzinė didelių B ląstelių (DDBL) limfoma, 30 proc. atvejų pažeidžiamas perikardas.
Šiame straipsnyje aprašomas klinikinis atvejis, kaip 62 metų vyrui buvo diagnozuota DDBL širdies limfoma. Pacientas kreipėsi dėl subfebrilaus karščiavimo, bendro silpnumo, padidėjusio prakaitavimo. Kraujo tyrimų rezultatai: saiki anemija, hipoalbuminemija, padidėję kraujo uždegiminiai rodikliai, ženkliai padidėjęs feritinas bei laktatdehidrogenazė (LDH). Diagnozę pavyko nustatyti tik praėjus apie 10 mėnesių nuo simptomų pradžios, kai, pakartotinai atlikus širdies UG tyrimą, rastas darinys perikardo ertmėje šalia dešiniojo skilvelio ir prieširdžio, darinys patvirtintas atliekant širdies MRT: ties visomis širdies ertmėmis ir stambiosiomis kraujagyslėmis stebėtas 8 mm pločio papildomas darinys, skystis perikarde. Perikardo bioptato ir skysčio histologinis tyrimas: mikroskopuojant stebėtas agresyvus „blastoidinis“ limfoproliferacinis procesas. Nustatyta agresyvi DDBL limfoma (IV stadija). Pradėtas patogenetinis gydymas deksametazonu ir ciklofosfamidu. Gydymas nebuvo veiksmingas, progresavo širdies ir kvėpavimo funkcijos nepakankamumas ir pacientas mirė.
KLINIKINIS ATVEJIS
62 metų vyras skundėsi subfebriliu karščiavimu, bendru silpnumu, padidėjusiu prakaitavimu. Pakilus kūno temperatūrai iki 38 °C ir pradėjus kristi svoriui, kreipėsi į Kelmės ligoninę. Kraujo tyrimai parodė esant padidėjusius uždegiminius rodiklius (CRB – 137,5 mg/l), saikią anemiją (Hb – 114 g/l), plaučių tiesinė rentgenografija – be pakitimų, atlikus pilvo ultragarsinį tyrimą rasta hepatosplenomegalija ir polipų tulžies pūslėje (ambulatoriškai stebimi metus). Galvojant apie infekcinę karščiavimo priežastį, paskirti penicilinų grupės antibiotikai. Tačiau nei klinikinio, nei laboratorinio poveikio nesulaukta, todėl pacientas perkeltas į Respublikinę Klaipėdos ligoninę. Kartoti tyrimai: uždegiminiai rodikliai išliko dideli, anemija. Toliau tęstas tyrimas nuo galimos infekcijos, sepsio. Paimti kraujo ir šlapimo pasėliai buvo neigiami. Atlikus krūtinės, pilvo ir dubens KT – splenomegalija (kraniokaudaliai 14,7 cm), intraabdominaliai papildomų darinių ar limfadenopatijos nematyti. Dėl galimo centrinės kilmės karščiavimo atlikta galvos KT – be patologijos. Kolonoskopuojant rasta polipų. Skirti plataus spektro antibiotikai, tačiau ženklesnio poveikio nepastebėta, karščiavimo priežastis išliko neaiški.
Vėliau pacientas toliau tirtas Klaipėdos jūrininkų ligoninės onkohematologijos skyriuje. Kraujo tyrimai vis dar rodė saikią mikrocitinę hipochrominę anemiją (Hb – 115 g/l/), uždegiminiai rodikliai sumažėjo (CRB – 19,6 mg/l), rasta padidėjusi feritino koncentracija (1678,01 µg/l) ir LDH padidėjimas (283 V/l). Nesant kraujo formulės pakitimų, padidėjusių limfmazgių, duomenų įtarti onkologinę ligą nepakako. Pacientas siųstas toliau tirti ambulatoriškai ir atlikti planinės polipektomijos. Atlikus storosios žarnos polipektomiją nustatyta gerybinių pakitimų.
Toliau tęsėsi subfebrilus karščiavimas iki 38 °C, padidėjęs prakaitavimas ir svorio kritimas (neteko 11 kg). Pacientas stacionarizuotas tirti į Respublikinės Šiaulių ligoninės Vidaus ligų skyrių. Iki stacionarizacijos minėti negalavimai tęsėsi 8 mėn.
Atvykusiam pacientui apžiūros metu pastebėtas odos ir gleivinių blyškumas, saikiai padidėjusios kepenys ir blužnis, nedidelė tachikardija (ŠSD – 96 k./min.), AKS – 110/60 mm Hg. Atliekant detalų ištyrimą ūžesių širdies plote nebuvo girdėti, padidėjusių limfmazgių nerasta. Kojos pastoziškos.
Kraujo tyrimai vis dar rodė saikią anemiją (Hb – 112 g/l, MCV – 79,3 fl, MCH – 25,9 pg), kiti kraujo formulės elementai be žymesnių pakitimų (trombocitai – 273 x 109/l, leukocitai–8,97×109/l). Rasta hipoalbuminemija (24,7 g/l), padidėję kraujo uždegiminiai rodikliai (CRB – 157,1 mg/l). Toliau stebėta padidėjusi feritino (1333,4 ng/ml) ir LDH (352 V/l) koncentracija. Kiti biocheminiai kraujo rodikliai patologijos nerodė, inkstų funkcija nebuvo sutrikusi. Paimtuose kraujo ir šlapimo pasėliuose bakterijų augimo nestebėta.
Atlikta išsami infekcinių ligų diferencinė diagnostika: pacientas tirtas dėl ŽIV, treponema pallidum, hepatito B ir C, CMV, EBV, toksoplazmozės – patologijos nenustatyta. Įtariant tuberkuliozę (TBC) atlikta bronchoskopija, kurios metu paimti mėginiai tyrimams (GeneXpert neigiamas, Bactec pasėlis neigiamas), pakitimų bronchuose nerasta. Kvantiferono testas neigiamas. Esant baltymų trūkumui, tirtas dėl nefrozinio sindromo, šlapimo tyrimuose proteinurijos nerasta. Ištirti autoimuniniai žymenys (ANA, ANCA, anti-CCP, RF) – neigiami. Atlikta kaulų čiulpų punkcija – reaktyvūs pakitimai. Skaičiuota leukograma – blastų ar kitos patologijos nerasta.
Gydant ligoninėje kartoti instrumentiniai tyrimai, tačiau rentgeno nuotraukose jokios patologijos nerasta. Pilvo UG ir MRT – išliekanti hepatosplenomegalija, kuri, palyginti su ankstesnėmis stacionarizacijomis, be žymesnio progreso. Pastebėta atsiradusių laisvo skysčio pilvo ertmėje pėdsakų. Tirta širdies ir kraujagyslių sistema: elektrokardiogramoje (EKG) – sinusinis ritmas, be ženklesnių pakitimų. Kardioechoskopijoje IF – 55 proc., gera bendra ir lokali kairiojo skilvelio kontrakcija, sutrikęs atsipalaidavimas, infekcijos požymių ant vožtuvų nematyti. Taikytas antibakterinis gydymas įvairiais antibiotikų režimais (amoksicilinas su klavulano rūgštimi, klaritromicinas, vėliau gydymas stiprintas iki ceftazidimo) ryškesnio klinikinio ir laboratorinio poveikio nedavė. Išliko aukšti uždegiminiai rodikliai (CRB – 118,4 mg/l), progresavo hipoalbuminemija (albuminas 24,7 → 16,7 g/l), išryškėjo ir progresavo edemos ant veido ir kūno. Nenustatant diagnozės ir blogėjant klinikinei būklei, toliau tirti ir gydyti pacientas perkeltas į Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikas, Vidaus ligų diagnostikos skyrių.
Pakartotinai atlikti įvairūs laboratoriniai tyrimai: ryškėja neutrofilinė leukocitozė (leukocitai – 13,7 x 109/l, neutrofilai – 10,4 x 109/l), progresuoja mikrocitinė hipochrominė anemija (Hb – 95 g/l), didėja uždegiminiai rodikliai (CRB – 124 mg/l, prokalcitoninas – 1,1, fibrinogenas – 5,5 g/l, Alpha 1 ir Alpha 2 padidėjo iki 2 kartų), didėja feritino koncentracija (5459), cholestaziniai rodikliai (~2 kartus ŠF, ~4 kartus GGT) ir saiki bilirubinemija (tiesioginio bilirubino sąskaita), nors vizualizaciniais metodais struktūrinių pakitimų kepenyse nenustatoma. Paciento atvejis keletą kartų aptariamas tarpdisciplininių aptarimų metu dalyvaujant hematologams, nefrologams, reumatologams, radiologams. Atlikti hematologiniai molekuliniai tyrimai (kokybinis BCR-ABL1 transkripto, kokybinis JAK2 geno V617F mutacijos (PGR), MPL geno 10 egzono mutacijų nustatymai) – neigiami, kartojama kaulų čiulpų aspiracinė punkcija/ trepanobiopsija, atliekama tėkmės citometrija –limfocitų žymenų aberacijų, būdingų lėtiniam limfoproliferaciniam susirgimui, neaptikta. Dėl galimos amiloidozės paimta biopsija iš dantenų – bioptatuose amiloido depozicijos nerasta. Pakartotinai atlikus širdies UG tyrimą, pastebėtas darinys perikardo ertmėje šalia dešiniojo skilvelio ir prieširdžio. Diagnozei patikslinti atlikta širdies MRT: ties visomis širdies ertmėmis ir stambiosiomis kraujagyslėmis stebėtas 8 mm pločio papildomas darinys (1 pav.) be perfuzijos sutrikimų ramybėje, kontrastinės masės kaupimo, skystis perikarde (2 pav.). Pakitimai siejami su TBC ir onkologine liga, konsiliumo metu nutarta atlikti perikardo biopsiją ir ištirti skystį (RAB neigiamas). Taikant intubacinę nejautrą atlikta šoninė torakotomija: perikardo ertmėje 200 ml serohemoraginio skysčio, perikardas išoriškai nepakitęs, skysčio ir perikardo fragmentai paimti ištirti. Vertinant retrospektyviai, duomenų, kad yra širdies pažeidimas, buvo minimaliai: klinika nespecifinė, EKG stebėtas kiek sumažintas voltažas krūtininėse derivacijose, ŠSD ~100 k./min., BNP – 16. Gautas perikardo biopsijos atsakymas – mikroskopuojant stebėtas agresyvus „blastoidinis“ limfoproliferacinis procesas su ryškiu angiotropizmu, galima pirminė eksudato limfoma. Atlikus imunofenotipavimą: DDBLL (CD20 ir CD5 teigiami). Nustatyta agresyvi DDBLL, IV stadija, tai vėliau patvirtino ir pakartotinė kaulų čiulpų trepanobiopsija. Pradėtas patogenetinis gydymas deksametazonu ir ciklofosfamidu, taikytos intensyvios terapinės priemonės, tačiau klinikinė būklė blogėjo ir pacientas mirė.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 6.