Prof. dr. Reda Žemaitienė, doc. dr. Daiva Stanislovaitienė,
LSMU MA Akių ligų klinika
Akių uždegiminės ligos – dažna šiuolaikinės visuomenės problema, o diagnostikos ir gydymo galimybės bei epidemiologinės situacijos įtaka šių ligų pasireiškimui – aktuali mokslinių ir klinikinių diskusijų tema.
Infekcinių akių uždegiminių ligų sukėlėjai – virusai, bakterijos, grybeliai, pirmuonys. Neinfekciniai akių uždegimai dažniausiai yra susiję su sisteminėmis – autoimuninėmis ligomis. Infekcinis ar neinfekcinis akies uždegimas gali pasireikšti skirtingose akies obuolio struktūrose (junginėje, ragenoje, kraujagysliniame dangale), laikinai ar ilgam pablogina gyvenimo kokybę, gali lemti negrįžtamą aklumą, kartais – ir akies praradimą [1].
Akies junginės uždegimas – konjunktyvitas
Dažniausiai infekciniu, virusiniu ar bakteriniu, konjunktyvitu serga vaikai bei vyresnio amžiaus suaugusieji. Jungtinėse Amerikos Valstijose ūminiu konjunktyvitu kasmet suserga 6 milijonai gyventojų [2].
Liga pasireiškia akių paraudimu, niežėjimu, būdingos išskyros, gali būti ašarojimas, akių skausmas ar svetimkūnio pojūtis, vokų patinimas. Dažniausiai konjunktyvitas paveikia abi akis. Diagnozė nustatoma oftalmologinės apžiūros metu įvertinus išskyras, junginės išvaizdą ir reakciją, membranų ar pseudomembranų buvimą, limfadenopatiją [3].
Infekcinių virusinių konjunktyvitų gydymas nespecifinis, skiriami drėkinamieji akių lašai. Nekomplikuoti bakteriniai konjunktyvitai išgydomi per 1–2 savaites, skiriami į akis lašinami antibiotikai. Antriniai konjunktyvitai, susiję su lytiškai plintančiomis infekcijomis (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis), gydomi vietiniais bei sisteminiais antibakteriniais preparatais. Imuninių reakcijų sukelti (alerginiai) konjunktyvitai pasireiškia apie 40 proc. žmonių populiacijos, tačiau tik daliai pacientų reikia specifinio gydymo [2]. Alerginiai konjunktyvitai gydomi vietiniais ir sisteminiais putliųjų ląstelių inhibitoriais, antihistamininiais preparatais, vietiniais kraujagysles sutraukiančiais medikamentais, nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, kortikosteroidais [3].
Koronavirusas ir konjunktyvitas
Remiantis SŪRS-CoV-2 viruso sukeliamų pokyčių patogeneze, viruso S baltymas jungiasi su šeimininko ląstelės angiotenziną konvertuojančio baltymo 2 (AKF2) receptoriumi, padedant ląstelės paviršiaus proteazei TMPRSS2. Tuomet viruso RNR įsiskverbia į ląstelės vidų, joje dauginasi ir plinta toliau, sukeldamas imuninį atsaką ir citokinų audrą [4]. Nustatyta, jog AKF2 ir TMPRSS2 receptorių yra apatinių kvėpavimo takų ląstelėse, ragenos ir junginės epitelyje [5].
Ulhaq ir bendraautorių atliktoje metaanalizėje nurodoma, kad COVID-19 infekuotiems pacientams oftalmologinių simptomų paplitimo dažnis svyravo nuo 2 proc. iki 32 proc., vidurkis 5,5 proc. [6]. Oftalmologiniai simptomai, susiję su SARS-CoV-2, – tai specifiniai virusinio konjunktyvito simptomai [7]. Konjunktyvitas gali būti vienintelis COVID-19 simptomas, be jokių kitų kvėpavimo sistemos funkcijos simptomų [8], arba pirmasis COVID-19 simptomas, o kvėpavimo sistemos infekcijos simptomai pasireiškia po kurio laiko [9]. Pacientai, sergantys sunkia COVID-19 forma, 3,4 karto dažniau sirgo konjunktyvitu nei sergantys lengvos formos infekcija [10]. Sergant sunkios formos SARS-CoV-2 sukelta infekcija, gali pasireikšti hemoraginis pseudomembraninis konjunktyvitas (1 pav.). Šio viruso sukelto konjunktyvito gydymui rekomenduojama skirti azitromicino ir deksametazono akių lašus [11].
Ragenos uždegiminės ligos – keratitai bei ragenos opos
Šių laikų visuomenei tapo aktualūs nauji rizikos veiksniai: kontaktinių lęšių nešiojimas, stresas, lazerinės akių operacijos, prostaglandinų vartojimas gydant glaukomą. Jie gali paskatinti ragenos ir kraujagyslinio dangalo uždegiminių ligų pasireiškimą [1].
Akių uždegiminių ligų baigtys labai priklauso nuo to, ar liga laiku diagnozuota ir skirtas tinkamas gydymo. Kai kurių rūšių mikroorganizmai lemia specifinę keratito eigą ir pažeidimą. Jei pacientui nustatyta sisteminių ligų, įvertinamos šių ligų galimos sąsajos su keratito pasireiškimu. Tačiau diagnostika tampa tikru iššūkiu, kai nėra patognominių simptomų ar klinikinių požymių, leidžiančių nustatyti ligos priežastį, atpažinti sukėlėją.
Šiais atvejais pasitelkiami pagalbiniai diagnostikos metodai – laboratorinė diagnostika, skenuojamoji daugiažidininė ragenos mikroskopija.
Laboratorinei diagnostikai taikomas ragenos nuograndų ištyrimas (mikroskopija ir mikroorganizmo kultūros išskyrimas). Mikrobinių keratitų laboratorinės diagnostikos tikslas – identifikuoti patogeną ir nustatyti jautrumą antimikrobiniams vaistams. Džiugina paskutiniais dešimtmečiais padaryta laboratorinės mikrobiologinės analizės pažanga. Jautrumo vaistams nuo grybelio nustatymas tapo standartizuotas ir dabar turi tokią pat reikšmę kaip ir bakterijų jautrumo antibiotikams nustatymas. Deja, oftalmologinės tiriamosios medžiagos kiekis visada yra mažas, tai riboja diagnostikos galimybes: dėl per mažo tiriamosios medžiagos kiekio laboratorinės mikroskopijos rezultatai gali būti neinformatyvūs, gali nepavykti identifikuoti patogeno ir nustatyti jautrumo antimikrobiniams preparatams.
In vivo skenuojamoji daugiažidininė ragenos mikroskopija – tai inovatyvus neinvazinis ankstyvos bei greitos diagnostikos metodas, kuriuo galima identifikuoti patogenus ragenoje. LSMUL KK Akių ligų klinikoje parengti specialistai, gebantys įvertinti šio tyrimo rezultatus. Tiesa, interpretaciją sunkina ragenos infiltrato zonoje esančios dendritinės bei uždegiminės ląstelės, uždegimo metu pakitusi epitelio bei stromos struktūra. Nustatant diagnozę, daugiažidininės ragenos mikroskopijos duomenys interpretuojami atsižvelgiant į histopatologinio tyrimo bei pasėlio rezultatus.
Ragenos uždegiminių ligų klinikiniai simptomai ir požymiai gali būti labai skirtingi, priklauso nuo mikroorganizmo virulentiškumo, infekcijos trukmės, ragenos bei paciento imuninės būklės, vartojamų medikamentų. Išsivysčiusiose šalyse kontaktinių lęšių nešiojimas yra pagrindinis mikrobinio keratito, sukelto bakterijų, grybelių, virusų ar pirmuonių, rizikos veiksnys [12]. Dažniausi kontaktinių lęšių nešiotojams nustatomi bakterinio keratito sukėlėjai – Pseudomonas spp. bei Staphylococcus spp. [13]. Pseudomonų sukelti keratitai pasižymi itin agresyvia eiga, būdingas progresavimas valandomis ir, net skyrus tinkamą gydymą, ragenos audinio destrukcija gali progresuoti į perforaciją.
Daugelis visuomenėje įgytų bakterinių keratitų išgydomi empiriškai vietiniais plataus spektro antibiotikais. Taip pat skiriami ciklopleginiai preparatai sąaugų prevencijai, skausmui ir krumplyno spazmui mažinti. Kai skausmas labai stiprus, skiriami geriamieji arba į raumenis leidžiami analgetikai. Jei įtariamas grybelinis keratitas, paėmus reikiamus mėginius, nedelsiant papildomai skiriamas intensyvus gydymas vietiniais preparatais nuo grybelio. Grybelinis keratitas įprastai reikalauja ilgo, bent 12 savaičių gydymo kurso, kadangi vaistai nuo grybelio pasižymi fungistatiniu aktyvumu ir prastu biologiniu prieinamumu [1]. Pirmo pasirinkimo vietinis preparatas – natamicino 5 proc. suspensija, tai yra vienintelis oftalmologinis vaistinis preparatas, sukurtas būtent akies grybelinėms infekcijoms gydyti. Šis preparatas neregistruotas Lietuvoje, todėl naudojami kiti grybelius naikinantys akių lašai (pvz., amfotericino B, vorikonazolio), paruošiami skiedžiant intraveninį preparatą ex tempore.
Kai antibakterinis gydymas neveiksmingas, taip pat kai kontaktinių lęšių nešiotojas serga dendritiniu keratitu, kai neveiksmingas standartinis antivirusinis gydymas, visada reikėtų įtarti akantamebinį keratitą. Kadangi išauginti akantamebas laboratorinėmis sąlygomis pasiseka palyginti retai (klaidingai neigiami rezultatai, įvairių tyrėjų duomenimis, svyruoja nuo 0 iki 68 proc. [14]), įtarus akantamebinį keratitą, rekomenduojama empiriškai pridėti vietinę terapiją antiamebinių preparatų deriniu (pvz., chlorheksidinu ir poliheksametileno biguanidu).
Ypatingas dėmesys skiriamas ragenos opoms (2 pav.). Šios turi būti gydomos nedelsiant, nes yra susijusios su didele perforacijos, infekcijos, neovaskuliarizacijos rizika [15]. Neskausmingos negyjančios opos gijimas gali būti pagerintas pašalinant nekrozavusią ragenos stromą, dažnai drėkinant, tepant antibiotikų tepalais, uždengiant pažeidimą kontaktiniu lęšiu ar amniono membrana, atliekant laikiną tarzorafiją. Periferinėms ragenos opoms naudojami fibrino arba cianoakrilato klijai, kelių sluoksnių amniono membrana, junginės lopeliai, tektoninė keratoplastika. Centrinėms ragenos opoms dažniausiai prireikia ragenos transplantacijos [1]. Gydant neurotrofines keratopatijas pastaraisiais metais įvyko esminė reforma – klinikinėje praktikoje pradėta naudoti vietinė terapija rekombinantiniu žmogaus nervų (neuronų) augimo faktoriumi [16].
Kitos perspektyvios ragenos uždegiminių ligų gydymo galimybės – ragenos sutvirtinimo kolagenu operacija (angl. cross-linking) bei kamieninių ląstelių, kol kas yra klinikinių tyrimų lygmenyje. Daugėja mokslinių publikacijų, kuriose pristatomi sėkmingi ragenos sutvirtinimo metodika išgydytų infekcinių keratitų bei ragenos opų rezultatai, dalijamasi įgyta patirtimi [17]. Negyjančių ragenos opų gydymui pristatomi inovatyvūs kamieninių ląstelių produktai [18].
Kraujagyslinio akies dangalo uždegimai – uveitai
Tai – intraokulinių uždegiminių ligų grupė, kuriai būdingas platus simptomų bei klinikinių požymių spektras (3 pav.). Kraujagyslinio akies dangalo uždegimai – viena iš vyraujančių išvengiamo aklumo priežasčių. Apie 50 proc. uveitu susirgusių asmenų pablogėja rega, apie 10–15 proc. šių pacientų apanka. Nustatyta stipri tiesioginė koreliacija tarp pavėluotai paskirto gydymo ir blogos regos prognozės [19].
Kraujagyslinio akies dangalo uždegimai diagnozuojami remiantis klinikiniais duomenimis, gydymo pasirinkimą lemia ligos etiologija. Infekciniu uveitu sergantiems pacientams skiriamas etiologinis gydymas, lašinami ciklopleginiai vaistai, slopinamas uždegimas skiriant GKK ir NVNU. Neinfekcinio uveito diagnostika bei gydymas sudėtingi, reikalingas daugiadalykės komandos, ypač oftalmologų ir reumatologų bendradarbiavimas. Sergant neinfekciniu uveitu gali būti pažeidžiama tik akis (pvz. „paukštinių šratų“ chorioretinopatija) arba nustatoma sąsajų su sistemine, dažnai anksčiau nediagnozuota liga (pvz., spondiloatropatijos, Behҫeto liga, juvenilinis idiopatinis artritas). Klinikinėje praktikoje naudojamas priekinių uveitų sąsajų su spondiloartropatijomis greitos diagnostikos algoritmas The Dublin Uveitis Evaluation Tool [20]. 2017–2018 metais atnaujintos neinfekcinių uveitų gydymo rekomendacijos dalyvaujant Lietuvos ekspertams prof. R. Žemaitienei bei doc. A. Cimbalui: gydant neinfekcinį uveitą, pradinis tikslas yra nuslopinti aktyvų uždegimą ir pasiekti remisiją, o pasiekus remisiją – ją palaikyti ir taikyti atsinaujinimo prevenciją, kad būtų užtikrinta gyvenimo kokybė išsaugant regėjimą ir išvengiama šalutinių gydymo reiškinių.
Plačiau skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnale“ 2020 m. Nr. 7.